【思考】方剂辨证是个异类（定稿）
按：2018年10月19日我在上海中医药大学附属曙光医院“传统中医诊疗思路与现代临床”学习班上做了一个演讲，题目是“方剂辨证是个异类”，阐述了我对方剂辨证的一些看法。当时未作录音，现根据提纲组织成文。
我接触方剂辨证时间较早，大概是在1996年至1997年。当年没有网络，中医院校教材体系里也没有方剂辨证的一席之地，我能了解到方剂辨证，并发生很大兴趣，进而研究、运用，靠的还是读书，广泛地读教材体系之外的书。印象里，应该是刘渡舟教授、黄煌教授的著述引我入门。其时江尔逊、胡希恕、陈慎吾诸先生还没有被挖掘出来，我是通过《名老中医之路》而了解到他们。
我用方剂辨证也较早，还是大学时代，就将血府逐瘀汤按方剂辨证的思路来运用。其情形详见《我用血府逐瘀汤》一文。此文收录在《半日临证半日读书》一书中。将近二十年，我临床常用方剂辨证，也常跟学生讲方剂辨证，但对方剂辨证尚未做系统疏理，这里将尝试把我的所思所得做一整理。
一、为什么会有方剂辨证？
方剂辨证是一个与普通辨证不一样的存在。普通辨证大家都知道，不需要我赘言。方剂辨证与它不一样，思路完全不同。我认为它是一个异类。那为什么会有这么个异类存在呢？
简单地说，我以为是古人发现了某些脉症与某些方剂之间的对应关系。
所谓对应关系，就是某些脉症与某方（某些药物组合）之间对应，用此方治此脉症（这样的脉症，在方剂辨证中被称为方证）疗效很好。
这种对应关系是怎么被发现的？人们很好奇。但是无法知道。对应关系中的方剂又是怎么被创制出来的？同样无法知道。
因为古人没有将此中的来龙去脉写出来。我们只知道这样一个结果，这样一个事实。
二、或褒或贬皆源于此
对方剂辨证，有两种截然不同的态度。一种是赞叹，一种是贬低。我以为，不管对方剂辨证是赞叹抑或贬低，其实都源于这两个字：对应。
因为“对应”，因而简捷、高效，因此引来人们的赞叹。
同样因为“对应”，有些人却批评方剂辨证，说它太低级、不讲病机、套方。
谁对谁错？
批评它的人，显然毫无道理，“对应”带来的简捷、高效，难道不好吗？说它不讲病机，那也是只知其一不知其二。
至于对方剂辨证赞叹的，又往往止于赞叹而已，属皮相之见，没有意义。
照我说，方剂辨证就是一个异类。
三、它是一个异类
为什么说方剂辨证是个异类？
如果方剂辨证的这种对应关系，本来就在我们的固有理论与知识体系中，这很好理解。或者说，它是可以被普通辨证所同化的。
但关键是，它很多时候并不在我们的固有理论与知识体系中，或者说有时候是被强行按在这个体系中的，其实它在里面显得很不协调，但是我们没知没觉的，没有意识到。这时候，它就是一个异类。
那么，我们固有的理论与知识体系又是什么呢？
往近了说，就是我们的教材体系，就是今人的系统总结（有些地方总结得蛮好，有些地方总结得不好）。这个体系里面没有方剂辨证的位置。它讲的是理法方药的一致。
古代中医的原貌是什么样子的？恕我才疏学浅，还研究得不够，说不出来。但就有限的阅读来看，古代肯定一样有理法方药一致的体系，或者说是理法方药一致的思想。
方剂辨证对于理法方药一致的体系来说，是一个异类。
下面我举安徽省名老中医龚士澄先生案例来做一说明。
郝某某，女，72岁，建设街居民。
1978年7月21日初诊。
患者于八九年前，曾胸痛、烦燥失眠，常感胸中如火燎，经某医院用链霉素及封闭疗法，胸痛渐除而失眠依旧。1978年农历正月下旬，左胸肋又痛，再用前法治疗十余日则不效。4月8日赴南京鼓楼医院，作多项检查证明无癌变。4月11日返回，月底胸痛稍减，唯心中热不减，又觉口舌干燥起涎，两肩背亦觉火热，阅前所服方，大剂甘凉滋阴者有之，镇怯安神者有之，大剂苦寒石膏用至120g、黄连用至15g亦有之。其热始终不退。
虽为久病，不现阴虚、阳虚之象。口唇舌质暗红，苔底白浮黄，舌前无苔欠津。脉滑软不数，体温不高。气息、语声如常人。主诉心里热，时臂热，扪之却凉，口干不饮。因心里热而神烦不寐，饮食尚可，二便通调。思年高久病，迭进寒凉，谅为虚火，权用甘温之剂以除“热”。
生黄芪15g，上党参10g，生甘草5g，当归身6g，制白术10g，广陈皮5g，春柴胡5g，木茯神12g，2剂。
7月25日复诊：内热似乎减轻，口舌稍润，能睡一二小时。自又连服二剂，今舌部津液略增。甘温除热法既合，守方加油桂1.5g研细饭丸，汤药送服，意在引火归源。二剂。
7月28日三诊：初用甘温有效，续用则不效，并返复如前。主证仍为心里热，不眠，偶然合目则多梦，口中粘腻。怪病多由痰生，改以温胆汤加味。
白茯苓12g，法半夏10g，广陈皮5g，陈枳壳6g，生甘草3g，鲜竹茹 10g，陈胆星10g，酸枣仁10g，3剂。
8月2日四诊：除两肘臂时有热感外，心里热甚微，精神较前安定，无干扰时可熟睡半夜。嘱再服2剂。
8月5日五诊：疾苦一如既往，悲忧不已。疑“脏躁”、“百合”之证，用甘麦大枣汤合生脉散之剂，如石投水。考血府逐瘀汤所治症目，有“心里热（身外凉，心里热，故名'灯笼病’，内有瘀血。认为虚热，愈补愈瘀，认为实火，愈凉愈凝，二三付血活热退。）”及“胸痛”、“瞀闷”、“夜睡多梦”、“不眠”、“夜不安”、“晚发一阵热”等，此人兼而有之。其唇舌暗红，可视为瘀血外候，遂用其汤。
全当归10g，生地黄10g，桃仁泥12g，川红花10g，陈枳壳6g，生赤芍6g，生甘草6g，白桔梗5g，川芎片5g，川牛膝10g，春柴胡3g，3剂（头煎分2次服，日尽一剂）。
8月15日心里热基本消除，也可安睡四五小时。云自得病以来，从未有如今之大效，视唇舌暗红未转，臂肘微“热”。与血府逐瘀汤二剂，隔日服一剂。
9月4日睡酣食美，宿疾全疗，并可辅助家务劳动。
体会：（1）其病由始迄今八九年，除唇舌暗红略干外，均为自觉症状，似属情志病（精神病）范围。（2）用血府逐瘀汤获效，似可说明唇舌暗红为瘀血之征。（3）构成情志病之病机“乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接。” 此语系王清任在癫狂梦醒汤下所述，具有重要意义。（4）血府之血，瘀而不活，可表现发烧。“心里热”是本病之主证，尚未“凝滞脑气”，故不取梦醒汤而用血府逐瘀汤。
这则医案我大学时读到，即摘录下来，并写下按语，准备留待今后撰写方剂辨证有关文章时选用。当时我写的按语如下：
本案颇能说明问题。前医用大剂甘凉滋阴者有之，镇怯安神者有之，大剂苦寒石膏用至120g、黄连用至15g亦有之。其热始终不退。龚先生思患者年高久病，迭进寒凉，谅为虚火，权用甘温之剂以除“热”，后又引火归源，再后想到怪病多由痰生，改以温胆汤加味，最后疑“脏躁”、“百合”之证，用甘麦大枣汤合生脉散之剂，如石投水。此辨证论治之局限性毕露无疑。最后审方论治，其效立见。龚先生的按语写得平常。
这段按语写于2001年2月19日，当时我大学七年级。今日看来写得也还不错，但略嫌有点年轻气盛。当日的这段评论是从对辨证论治批评这个角度出发的。最近（2018年10月17日）我新写了一段按语，则从方剂辨证是个异类的角度展开：
第一，灯笼病与血府逐瘀汤之间的对应关系，是王清任发现的。但是他叙述很简单，仅仅说是“身外凉，心里热”，没有讲其他脉症。
灯笼病的辨证，即病因、病位是什么呢？与血府逐瘀汤如何对应？符合我们固有的理论和知识体系吗？
第二.具体到本案。这是一个鲜活的案例，脉症详细，治疗经过也详细。我们反过来讲，如果按照固有的理论和知识体系很简单、很容易就能得出应该用血府逐瘀汤来治疗这个结论的话，那么如此多的医生就不会走弯路了，包括龚士澄先生本人也就不会走弯路了。这正说明，灯笼病与血府逐瘀汤的对应关系，用固有体系是不太好解释的。
所以我当年说龚士澄先生的按语写得平常，因为那么好的一则医案，他没有进行反思，没有得出方剂辨证于固有的理论与知识体系是个异类的结论。
下面再举我的案例。为节省篇幅，仅做摘录。原案收录于《半日临证半日读书》。
董某，女，50岁。
2007年5月10日初诊。
主诉：失眠加重2月余。
病史：过去一直睡眠质量不佳，最近2月更差。入睡尚可，晚上9、10点入睡，12点即醒，需很长时间方能再入睡，总共约睡4~5小时。有时心情郁闷，纳可，大便偏干，口干喜温饮，口略苦，乏力，早上腰酸。有时头晕突然发作，持续几分钟，后背出汗而缓解。月经周期、经期尚正常，但血块多。眼周色素沉着，舌胖有齿印，脉细弦。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，桃仁9g，红花9g，当归15g，生地12g，牛膝9g，桔梗6g，川芎9g，7剂。
2007年5月18日二诊：服第1剂药，当晚睡眠即改善，能睡到3~4点，而且睡眠质量较深，大便通畅，口干苦已减，左腰酸。舌胖有齿印，脉细弦。
……2007年6月7日四诊：睡眠已安，眼周色素沉着已明显减退，但烘热汗出。舌淡红，脉沉。（患者因为听旁人在说煎煮中药的事，无意中说出自己之前的中药都只煎了一次）
……
这是一个非常有效的案例，可以说效如桴鼓。最有意思的是，患者在第四诊时，因为听到旁人说起煎药的方法，无意中说出自己煎中药每次都只煎一次，而不是两次。那她实际上每天都只服了半帖药。这样的小剂量，却有这样的疗效，这种对应关系真赞啊！
还原我当时的思路，自然是方剂辨证，一眼就识别出这是血府逐瘀汤证。
现在假定我们用普通辨证的思路试试看呢？应该得出这样的结果：肝郁气滞，脾肾两虚，兼有血瘀。
想一想，我们以前是这样把血府逐瘀汤强行摁在固有的理论与知识体系中的：说它是治疗血瘀证的，细分一点，则是气滞血瘀证。但本案按照固有的理论与知识体系来辨证，患者的血瘀表现，真的不那么明显啊！怎么就看出来应该用血府逐瘀汤了呢？
所以，不说它是一个异类还能说它是什么呢？
诸位于此，可以细心体会一下。
四、对这个异类的“拯救”
人们习惯于把异类纳入到固有的理论与知识体系中去。对方剂辨证也是一样。我们该如何看待这个问题？
我觉得，有的时候方剂辨证确实能顺利纳入到这个体系中去；但有时候，有点牵强，左看右看，横看竖看，总觉得不那么顺当。
我们再来举例子，比如下面两例。第一例是虚拟的案例，这一案例是能顺利纳入的；第二例是真实的案例，并不能顺利纳入。
例一：虚拟的血府逐瘀汤证案例。这位患者，女性，35岁，急躁，易怒，失眠，月经色暗，血块多，舌紫，有瘀点，脉涩。按照普通辨证，当辨为气滞血瘀证。而在固有的理论与知识体系中，对血府逐瘀汤的理解也是如此。两者连接起来毫无障碍。
例二：这一例也见拙作《半日临证半日读书》。一个三岁男孩，是我同学的小孩。他平时非常调皮捣蛋，但怕上幼儿园，到了幼儿园也不跟同龄小孩一起玩耍，常躲在一边哭泣。用血府逐瘀汤口服液，每天一支，几天后上幼儿园就不再成为问题。这样的小孩，哪里有典型的血瘀表现？按照普通辨证，怎么能辨到气滞血瘀证上面去？如果一定要纳入到固有的理论与知识体系中去，就会说这样的话：小儿上幼儿园爱哭，也是血瘀。这自不免滑稽，但很多医者就是这么做的。包括王清任自己。
五、胡希恕先生对方剂辨证的“拯救”——兼论怎么看待他的“尖端”说
胡希恕先生对方剂辨证有以下论述：
“中医辨证不只是辨六经和八纲而已，而更重要的是，还要通过它们再辨方药的适应证。”
“方剂的适应证，即简称之为方证。”
“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证是否辨的正确。”
“辨六经，析八纲，再辨方证，以至施行适方的治疗，此即辨证施治一整套的方法体系。”
这些论述出自《辨证施治概要》，是其1978年的学术报告，后收录在《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》一书中。
胡老的弟子冯世纶教授，对于总结与传播乃师的学术经验有很大的贡献。他有两篇类似的文章，一篇是《辨方证是辨证的尖端》（收录在《燕山医话》），一篇是《方证是辨证论治的尖端》（收录在《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》）。摘录其文章中的一些论述如下：
“辨方证是辨证的尖端”。
“通过长期的临床实践，逐渐体会到，不论是脏腑辨证、经络辨证，还是八纲六经辨证，最终都要落实在方证上。也就是说，有无疗效，决定于方证对应与否。”
“……充分认识到《伤寒论》的方证辨证的重要性。”
“方证较之证型更为直接，它具有定性、定量和实践检验性质。”
按照胡老的讲法，如“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证是否辨的正确”、“辨六经，析八纲，再辨方证，以至施行适方的治疗，此即辨证施治一整套的方法体系。”这表明，他把方剂辨证这个异类，纳入到辨证施治中去了。他把他理解的整个辨证施治的过程写出来了，而其中辨方证是最后的一步，是继续，是非常关键的一步。所谓“尖端”，是“末端”的意思。
至于冯老的文章，对胡老的论述当然有添砖加瓦之功，但他把“辨方证是辨证的尖端”一语作为文章的标题，对一些标题党，对一些不耐心读书的人来说，可能会有误导，他们会把“尖端”理解为“最高级”。
六、我对方剂辨证的“拯救”
我对方剂辨证也有“拯救”，那就是认为方剂辨证是有病机的。事实上，方剂辨证的确有病机，只是一些人不重视而已。其始作俑者当然是“方证相对论”的发明者日本的吉益东洞。此老不讲求病机，这给许多人造成误解，认为方剂辨证就是不讲病机的。在我国，著名的伤寒论学者、也是我非常钦佩的中医学家刘渡舟教授，他曾著《使用经方的关键在于抓住主证》一文，这篇文章给人以错觉，让人们误以为用经方、或者说方剂辨证的关键是抓主要症状，而不是辨别病机。我认为这篇文章写得不好，刘老的本意并不如此。但确实会使人有这样的误解。
实际上，我认为病也好，证也好，方子也罢，这些东西里面必然都是蕴含着道理的，只是我们是不是能够认识得到而已。所以，方剂辨证里面必然存在着病机，这是不证自明的。关键是，我们要不要强调。当然，另一个问题是，我们能不能搞清楚这里面蕴含的病机。
我曾经在有关“五苓散与水壅津亏证”的讲座里，批评用“主症”、“次症”的方式来归纳方证而谈到五苓散方证的病机。
这里再以五苓散方证为例，做一说明。
《伤寒论》里论述五苓散证的条文，往往说患者“消渴”，但在临床中我发现津液代谢失常的患者其实多数并不“消渴”，相反“口不渴”者居多，因而他们常常想不到要去喝水。这说明“口渴”与“口不渴”均可以是五苓散证的脉症。假定你持“主症”、“次症”这样的思维方式来看待方证，那么请问你该如何安排“口渴”与“口不渴”于这五苓散证的“座次表”呢？
实际上无论“口渴”还是“口不渴”，均为五苓散证病机的外在表现，即津液代谢失常的表现，所以五苓散证的方剂辨证，关键还是对病机的认识。
同样的道理，五苓散证的患者可以便秘，也可以腹泻。津液代谢失常是病机，而五苓散改善了或纠正了津液代谢失常，所以便秘愈，腹泻愈。
方剂辨证如果不讲病机，会造成什么后果？首先是困惑。五苓散到底治口渴，还是治口不渴？到底治便秘，还是治腹泻？令人不解。抓主症怎么抓？如果把口渴作为主症，那口不渴呢？放在什么位置？如果把便秘作为主症，腹泻又该放在什么位置？
所以，方剂辨证一定要讲病机！当然，我们能不能搞清楚这里面蕴含的病机是另一个问题。但不能是因为我们尚未研究清楚，而无视其存在，更不应放弃对它的研究。
我对方剂辨证的另一“拯救”，是认为方证病机就是机括病机。
机括病机的概念，是我在《方剂学新思维》一书中提出的。当前普遍把病机理解为疾病发生、发展、变化和转归的机理。这是“以西证中”，并非中医病机的本意。根据陈玉升等学者的研究，“机”的原义是弩的发射装置，是使弓箭适时射出的重要机制，所以“机”是主导发动巨大变化的重要核心，其构造微小而精巧，而“关”则包围保护着“机”，较为外露，但并非控制决定之枢钮。
我根据陈氏以及孟庆云先生的研究提出病机的几个特点：
①病机是深藏在内的。但可以通过见微知著，通过抓住苗头，发现征兆，而审察病机。
②病机是发病原因中最关键的部分。
③病机是治疗上的最佳时机，或是最有效的作用靶点，作用于此，可起到以小制大、执要御繁，或者说是牵一发而动全身的最大效果。
据此，对病机便有两种不太一样的认识。一是一般的认识，为了便于表述，我称之为“归纳病机”，因为它是根据四诊，全面分析归纳而得出的。病机的第二种认识，我称之为“机括病机”。
早在《方剂学新思维》一书里，我就指出：要把握“机括病机”很难，没有一个容易操作的具体方法。“要见微知著，要抓苗头，要发现征兆，说说容易，做起来难。探究发病的原因尚不难，但进而要找到其中的关键，就不容易了。这还不算，病机还是治疗上的最佳时机，或是最有效的作用靶点，抓住了这个时机，或是针对了这个靶点，就能产生“多米诺骨牌效应”，也就是产生了一倒百倒的连锁反应。在这一点上，“机括病机”更是偏离了一般的认识，它不仅是对病自身的认识，而且还是从治疗的角度对病的认识，这种认识的价值更大。因为，对病认识清楚了，并不意味着就一定能获得最好的疗效，但若能从治疗的角度，捕获最佳治疗时机和最佳作用靶点，那就意味着最佳的疗效是可以预见的。”
的确如此，“机括病机”是一个很好的概念，但是还比较空，怎么才能落到实处？仔细想想，其实所谓“机括病机”不仅是对病的认识，而且还从治疗角度对病认识，这不就是方证病机吗？！
这样理解，思路就更清晰了，“机括病机”落到了实处，我们明白了今后的研究方向。
七、方剂辨证还需要进一步研究
我对方剂辨证的“拯救”，对不对？
方剂辨证也是讲病机的，肯定是对的。
方证病机就是机括病机，也肯定是对的。
我之前还讲过：方证病机，有的时候没法用现有的术语表达。这也是对的。
这里我要更明确的表达：方证肯定是有病机的，如果能用现有的体系的术语来阐明，当然好，这就更容易被大家接受，但是有时没法做到。这未必是坏事，反而可能是一个机会，是革新、发展、扩容中医理论的一个机会。当然，这很难！但我们不能视而不见，或者避而不谈。
方剂辨证还不成体系，方剂辨证还需要一点一滴地慢慢研究，需要大家共同努力！