吞咽障碍的规范化评估与治疗中值得注意的几个问题
DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2020.03.001
1 中山大学附属第三医院康复医学科，广州，510630
第一作者简介：窦祖林，男，主任医师，教授，博士生导师；收稿日期：2019-10-10
窦祖林教授
吞咽障碍是临床多种疾病的常见并发症，脑卒中后吞咽障碍发生率在27%—64%[1]，帕金森病患者至少54.5%会发生吞咽障碍，通过吞咽造影（videofluoroscopic swallowing study， VFSS）检出率更高[2]，65岁以上老年人口咽期吞咽障碍发生率大约在13%[3]。营养不良、误吸、吸入性肺炎是常见并发症，甚至发生窒息死亡等严重不良后果。经过国内各位同道的共同努力，吞咽障碍评估及治疗体系愈发完善，先进的评估方法[4]和有效的治疗手段[1，5，22]不断涌现。国内在吞咽障碍的量化评估、创新性治疗方面与国外相比差距不大，但是基于目前国内的实际医疗状况，吞咽障碍的评估与治疗的规范化方面尚有差距。现结合本刊几篇吞咽障碍规范化评估与治疗研究，深入分析实际工作中的典型问题。
1 明确吞咽障碍筛查与评估的区别
吞咽障碍的评估应包括问题筛查、风险评估、临床评估、仪器检测四个步骤[6]。筛查只是初步快速的了解患者有无吞咽障碍，主要目的是找出吞咽障碍的高发人群，决定是否需要作进一步检查，可采用量表法和检查法，其中洼田饮水试验是国内普遍应用的一种筛查方法。应特别强调筛查并非用于量化吞咽障碍的风险程度或指导吞咽障碍的管理，也不能取代临床功能评估和仪器检查[6]。
早在2013年就有学者指出我们应正确应用洼田饮水试验（Kubota Water Swallowing Test）[7]，洼田饮水试验同其他筛查方法一样只能作为一个临床初筛的简易工具，但在临床实践中常将筛查与评估混为一谈，例如曾有文献将洼田饮水试验作为吞咽障碍治疗效果的量化分级标准[8]，这就好比把量体温、测血压作为治疗的目标一样。吞咽障碍比较理想的评估方法是仪器检查。应用仪器评估可以明确患者吞咽障碍诊断，明确是否存在误吸及误吸的危险因素，量化残留、误吸的风险程度，明确患者是否需要改变营养方式，为进一步治疗提供依据。
2 主观评估居多，缺乏客观的量化标准
在国内尽管吞咽障碍评估的重视程度近几年有一定提高，但很多吞咽评估都是靠双手打天下，从患者入院到出院大多数只是主观或临床评估，缺乏仪器的客观评估，不能针对不同类型吞咽障碍做出客观精准判断，因而也就无法选择合适的最优治疗方案，治疗效果往往不佳。实际上吞咽造影等客观检查开展并不困难，主要是认识存在误区。
吞咽造影[9]和软管喉内窥镜吞咽功能检查[10—11](flexible endoscopic evaluation of swallowing，FEES)是目前诊断吞咽障碍的金标准。众所周知吞咽造影通过观察正位和侧位成像，可以细致评估口、咽、食管不同时期吞咽的顺应性、协调性，也可观察到食物的运送和舌、软腭、咽喉的解剖结构，还可指导患者姿势调整选择更利于吞咽的代偿策略，尤其是对于发现隐性误吸具有不可替代的作用。其实，VFSS量化分析近年来也不乏报道[9，12]，本期《不同增稠剂对口咽期吞咽障碍患者渗漏误吸的影响》一文中，仅从定性分析，通过Rosenbek渗漏-误吸分级（penetration aspiration scale，PAS）就可以得出，黄原胶类增稠剂及凝胶类增稠剂改善口咽期吞咽障碍患者渗漏误吸情况的效果优于淀粉类增稠剂，这表明临床应用时应根据患者的误吸风险及吞咽能力更个体化地选择合适的增稠剂。
随着人工智能的发展，我们有理由相信优秀软件的应用将提供更加精准的分析，更加智能的对VFSS视频进行吞咽的时间学及运动学参数的量化分析。近年来，基于Matlab平台[13]的编码程序可以实现量化分析的自动化，并能描画舌骨的时间运动轨迹。这比目前汉化分析软件Amage J（Image J， National Institute of Mental Health， Bethesda， MD）有更多的优越之处。
其他仪器检查如高分辨率咽腔食管测压（high resolution manometry，HRM）可以对咽腔食管收缩的压力变化、协调性进行良好的评估[14]，但是目前在国内应用屈指可数，可喜的是本期发表的《脑干病变后吞咽障碍患者咽肌及上食管括约肌运动协调性的特征研究》为我们了解应用HRM如何分析咽肌及上食管括约肌运动协调性提供了一个范本。该文通过纳入脑干病变后确诊为吞咽障碍的患者117例，回顾性的分析咽腔上食管各压力峰值参数及时间学参数，研究发现脑干病变后吞咽障碍患者UES残余压明显升高主要出现在发病3—8个月以后，而UES延迟松弛的比例在发病3个月以内较高。作者认为脑干病变患者常见上下咽部收缩时序的不协调，可能与脑干及小脑病变导致的运动计划受损有关，与病程无关。这些客观评估与分析对于临床上发现问题，精准的解决问题具有重要的指导意义。
3 重视吞咽功能的康复，忽视了对于患者食物的管理
吞咽障碍解决的核心问题是吞咽的安全性和有效性，经口进食如何最大程度的避免误吸、残留，做好吞咽障碍患者食物的管理也是重要手段之一，这需要吞咽障碍食品的应用[15—17]。吞咽障碍食品（food for dysphagia，FD）是指特别考虑食品的性状、营养或通过增加增稠剂、凝固剂等食品调整剂后制作而成的，符合吞咽障碍人群经口进食要求的特殊食品。由此可见，吞咽障碍食品是非天然的，需要加工制作，FD的质构需要具备一定的内聚性、合适的粘着性，同时还有一定的硬度和变性能力，固体食物应该密度均匀。没有自然加工的吞咽障碍食品，需要人工通过增稠剂或固化剂加工处理，才能达到FD需要的质构。国内经过几年的努力，目前常用的增稠剂有淀粉类、黄原胶类及凝胶类等，类别与国外相同，但不同的增稠剂对口咽期吞咽障碍患者的吞咽功能的影响是否不同，本期中的《不同增稠剂对口咽期吞咽障碍患者渗漏误吸的影响》一文对淀粉类增稠剂、黄原胶类增稠剂及凝胶类增稠剂对口咽期吞咽障碍患者渗漏误吸的影响进行探讨，结果表明黄原胶类增稠剂及凝胶类增稠剂改善口咽期吞咽障碍患者渗漏误吸情况的效果优于淀粉类增稠剂，笔者认为这个结论是客观的，作为第二代增稠剂的黄原胶其爽滑程度比淀粉类增稠剂好，而且在口腔中不会被唾液中的淀粉酶产生的化学作用裂解，不易离水。这样通过黄原胶调制的FD在吞咽末期口咽部的残留量可显著降低，也可以使食团安全通过食管入口进入食管，其临床价值在于这样调制的吞咽障碍食品特别适合口咽部肌群力量弱的吞咽障碍人群，如鼻咽癌放疗术后吞咽障碍患者。由此可见，重视对患者食物的管理，可有效降低吞咽时误吸、残留的风险及其程度，降低吸入性肺炎的发生率，对于吞咽功能的恢复具有事半功倍之效，国内外有关吞咽障碍营养评估与治疗专家共识均有明确界定[15—17]，我们应予以高度重视。
4 滥用球囊扩张，对适应证把关不严
球囊扩张术自2005年由本人[18]在国内率先报道治疗环咽肌失弛缓症以来，因其治疗方法简单，效果肯定，迅速得到广泛应用。但在临床实践中存在许多不规范的应用，突出的问题是对所有吞咽障碍患者不加以选择的应用。尽管医师、护士、言语治疗师均可操作，但要取得最佳疗效还需严格掌握适应证，避免泛用、误用、滥用。
实际上，球囊扩张术是指用适当号数球囊导管经鼻孔或口腔插入食管[18—19]，在食管入口处，用分级注水或注气的方式充盈球囊，通过间歇性牵拉环咽肌，激活脑干与大脑的神经网络调控，恢复吞咽功能。这是我们团队通过多项国家自然基金的作用机制研究的结论[4，20]。我们认为：神经系统疾病导致的环咽肌功能障碍、吞咽动作不协调，咽部感觉功能减退后出现的吞咽反射延迟等特别适用于导管球囊扩张。球囊扩张的规范操作步骤也有发表[21]。其实，这种治疗环咽肌失弛缓症的“神器”也有失灵的状况，对于单纯球囊扩张治疗效果欠佳的环咽肌功能障碍选择环咽肌肉毒毒素注射也是一个很好地选择，国内外也不乏文献报道[5，22]。
环咽肌肉毒毒素注射治疗的关键是如何精准定位。与以前的文献报道相比，温红梅等在定位注射方面又有新的创新。本期发表的《肉毒毒素注射治疗神经源性环咽肌失弛缓的前瞻性临床研究》表明利用超声、球囊联合肌电图引导定位，实施环咽肌肉毒毒素注射定位更加精准、完美，不仅使导管球囊有了新的用武之地，同时对扩张无效的神经源性环咽肌失迟缓症通过新的治疗得到有效改善，无论是肉毒毒素的应用还是环咽肌功能障碍干预都是进一步创新与治疗的升华。如何应用这些创新性方法，如何进行客观评价与比较研究，该文值得向感兴趣的同道们推荐。
5 小结
吞咽功能的恢复可以改善患者的营养状态、减少误吸、吸入性肺炎的发生，影响患者整体康复进程。吞咽障碍患者的康复需要一个多专业人员参与的密切合作的医疗团队[23]，包括相关专业的临床医生、语言治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、护理员、家属等。只有在规范化的评估与治疗前提下，才可获得满意的疗效。在吞咽障碍临床及科研工作中，推进吞咽障碍评估与治疗的规范化任重道远，需要各位同道齐心协力地做好此事。
参考文献（略）