深入学习：睾丸内静脉曲张的超声特征

精索静脉曲张常见，而睾丸内静脉曲张（Intratesticular Varicoceles，ITV）较罕见，患病率为 0.4%～1.7%，可发生于睾丸纵膈、被膜下或二者同时发生。目前 ITV 的病理生理机制和临床重要性并不明确，其超声征象也具有差异性。土耳其的 Emre Ünal 博士根据既往文献资料为此进行了综述分析，文章发表在 2017 年第 11 期的 J Ultrasound Med 杂志上。

作者指出，既往文献发现 ITV 更常发生于睾丸萎缩或伴有同侧精索静脉曲张患者，因此有学者认为，可能系因睾丸实质体积的减少，其紧密性及牢固性降低，随之形成潜在腔隙，从而使得静脉扩张填充。临床上，睾丸固定术后可出现睾丸萎缩，并可导致睾丸内静脉曲张，可能支持「睾丸萎缩与 ITV 存在因果关系」的观点（图 1）。

图 1 年轻患者右侧睾丸纵隔内 ITV，既往有右侧睾丸固定术史。图 A 二维超声显示右侧睾丸体积明显缩小，纵隔内可见迂曲管状结构；图 B 和图 C 为 CDFI 清楚显示反流（箭头），无精索静脉曲张征象

既往众多研究中，多数病例显示 ITV 与同侧精索静脉曲张有关。作者认为，长期精索静脉曲张可能会导致同侧睾丸体积缩小，早期周边部组织密度明显降低，超声上可识别睾丸被膜下的 ITV（图 2）。随着睾丸继续萎缩，其中心区域睾丸内静脉曲张也随之发生（图 1 和图 3）。作者认为，睾丸内静脉曲张是睾丸萎缩的结果而不是原因。

图 2 年轻患者左侧睾丸被膜下的 ITV。图 A 二维超声显示左侧睾丸被膜下管状结构（箭头）；图 B 和图 C 彩色多普勒显示睾丸内静脉反流（箭头）。该患者并无睾丸萎缩征象，但可发现同侧精索静脉曲张（星号）

图 3 30 岁男性双侧睾丸萎缩，睾丸纵隔内 ITV，曾行双侧精索静脉曲张手术。图 A 和图 B 彩色多普勒显示右侧睾丸纵隔内睾丸内静脉曲张伴反流（箭头）；图 C 和图 D 示双侧睾丸体积均减小，右侧（箭头）比左侧（星号）萎缩更明显

ITV 最主要的临床症状是男性不育和慢性阴囊疼痛，主要为超声检查偶然发现。作者发现，睾丸内静脉曲张可能导致其内的静脉血栓形成，可表现为急性阴囊疼痛，此时易与其他导致阴囊疼痛的原因（如睾丸扭转）混淆（图 4）。有报道术前诊断为嵌顿性腹股沟疝，术后证实为为睾丸精索蔓状静脉血栓，也有单侧睾丸内静脉血栓导致肺栓塞的报道。因此，处理这些静脉血栓时要格外小心。

图 4 老年患者的急性睾丸内静脉血栓及同侧精索静脉曲张。图 A-C 左侧睾丸二维和 CDFI 显示急性睾丸内静脉曲张血栓形成（箭头）；图 D 和图 E 可显示同侧精索静脉曲张（箭头）；图 F CDFI 显示血栓近端部分管腔通畅（箭头）；图 G 抗凝治疗 3 月后 CDFI 显示睾丸内静脉曲张部分管腔通畅（箭头），仍有残余血栓，睾丸实质内可见局限性低回声区（星号），为静脉性梗塞

左侧睾丸内静脉曲张似乎更易形成血栓，其原因包括：（1）左侧睾丸静脉更长并且呈直角汇入左肾静脉；（2）左侧睾丸动脉跨过左肾静脉并可能压迫它；（3）乙状结肠扩张可能压迫左侧睾丸静脉。

睾丸内静脉血栓的诊断常依赖于超声检查，慢性静脉血栓在超声上可显示受累静脉管腔内血栓或隔膜形成（图 5），而急性充满型睾丸内静脉血栓在超声上可表现为低回声病灶，易与睾丸肿瘤混淆。

图 5 年轻患者的睾丸被膜下和纵隔内 ITV。图 A 二维超声显示左侧睾丸纵隔内和被膜下扩张的管状结构，其中被膜下曲张的静脉管腔内可见分隔样回声，为血栓形成前征象（箭头）；图 B 和图 C 彩色多普勒显示睾丸纵隔内静脉曲张并反流（长箭头），以及被膜下睾丸内静脉曲张的湍流（短箭头）。还可见同侧精索静脉曲张（星号）和左侧睾丸萎缩

作者总结指出，睾丸内静脉曲张可能是睾丸体积减少所致，其确切病理生理机制有待进一步研究。急性睾丸内静脉血栓形成可出现急性阴囊疼痛，应注意与其他导致急性阴囊疼痛的原因相鉴别。