【洁隽课堂】纯干货：腰椎侧隐窝神经阻滞
何为侧隐窝
侧隐窝位于侧椎管。其前面为椎体后缘，后面为上关节突前面与椎板和椎弓根连结处，外面为椎弓根的内面。内侧入口相当于上关节突前缘。
侧隐窝为椎体孔两侧向外陷入部分，向外下方形成脊神经根通道，与椎间孔相续。侧隐窝是椎管最狭窄部分，为神经根的通道，其矢径越小，横径越大，表示侧隐窝越窄越深。侧隐窝狭窄卡压神经根是腰腿痛的原因之一
何为侧隐窝狭窄
侧隐窝狭窄主要发生在三叶形椎管，以下位两个腰椎处最为典型。一般认为侧隐窝前后径小于3mm以下者为狭窄，5mm以上者为正常，在此之间者为相对狭窄。
侧隐窝狭窄因素
先天因素可造成侧隐窝狭窄，三叶形椎管侧隐窝深，前后径小，从发育上就存在着狭窄症的因素。
一个促成狭窄的重要因素是退变。椎间盘退变纤维环膨出钙化，椎体后上缘增生，从前方向后突入侧隐窝；椎间盘狭窄后，下位椎骨的上关节突上移；峡部增生，黄韧带肥厚钙化，自后方突入侧隐窝；退变的椎体前或后滑脱，均可促成侧隐窝狭窄。
侧隐窝狭窄特点
本病多发生在中年以上，男多于女，这可能是男性负重大，下腰椎管呈三叶草形较多，神经根周围保留间隙小，易出现压迫症状的缘故。
患者一般有较长的腰痛及腰腿痛病史，腿痛常比椎间盘突出者重，劳累或外伤可诱发疼痛 ，或使症状明显加重。神经性间歇性跛行为进行性，跛行距离自数百步减至数十步，蹲位或坐下休息后缓解。下肢疼痛沿腰或骶神经支配区放射。
何为侧隐窝阻滞
腰椎间盘突出症为腰腿痛常见病因，给患者工作生活带来极大痛苦。目前大部分采用非手术治疗，约80%病例可得到控制。应用侧隐窝阻滞疗法，亦属保守治疗。
侧隐窝是硬膜囊侧壁至椎间孔内的间隙，内有神经根穿过，是椎间盘最易突出的部位。病人腰腿痛发作剧烈时，神经根往往水肿、增粗，而且反复发生腰腿痛的病人，神经根周围往往有粘连。因此传统方法后正中入路硬膜外腔阻滞效果差，而行侧隐窝阻滞时药物全部集中在病变部位(侧隐窝)，因此侧隐窝阻滞效果较好。
对中央型突出者采用双侧侧隐窝阻滞亦可取得良好效果;对多间隙突出者选择症状重间隙行侧隐窝阻滞，或两个间隙同时侧隐窝阻滞同样能取得良好效果。
如何进行侧隐窝阻滞
两种穿刺路径
椎板外切迹进路：将X线片上的椎板外切迹中点定为A点，将经A点的水平线与棘突的交点定为B点，棘突上缘定为C点，测量AB及BC长度。根据BC长度确定B点，根据AB长度确定A点，即进针点(图1)。应用7号长穿刺针经A点快速进皮，向内倾斜5度~10度直达椎板，测量进针深度，注射1%利多卡因2ml，寻找到椎板外切迹并触到黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失，针尖便进人硬膜外腔。边回抽边缓慢进针，直达椎体后缘或椎间盘。若进针过程中病人有下肢放射痛，说明针尖触到神经根，退针至黄韧带或椎板外切迹，稍向下内调整进针方向，可经神经根腋部到达侧隐窝。若进针过程中回抽出脑脊液，说明穿破了神经根袖，放弃治疗。
小关节内缘进路：将X线片上的腰5-骶1棘间隙定为B点，经B点的水平线与小关节内缘的交点定为A点，测量AB长度。准确确定腰5-骶1棘间隙B点，根据AB长度确定A点。经A点向外倾斜5度进针触到骨质即为小关节。测量深度，退针到皮下，再垂直进针达原深度，注射1%利多卡因2m1，找到小关节内缘并触到黄韧带，以下操作同椎板外切迹进路。
穿刺成功关键
侧隐窝穿刺成功的关键是术前的准确定位，其中包括两个方面:一是穿刺点远离后正中线的距离，可通过X线平片找到小关节内侧缘的表面投影来确定，该定位方法明确而个体化，骨性标志清楚;二是穿刺点的高度，即病变棘间隙，这是准确定位的关键
穿刺点高度确定
可通过4条途径来实现:①参照X线平片上骼靖高度(有个体差异)确定病变间隙水平;②测量X线平片上骶角连线中点至病变间隙的距离后，再确定病变间隙水平;③从尾端向头端触及骶中嵴的凹陷(L5-S1，水平)后，再计数病变间隙;④最明显的棘间及棘旁压痛点即为病变间隙根据以上条件定位并穿刺达侧隐窝后，仍需进一步验证。
阻滞平面
注药侧首先出现阻滞平面，继而对侧也出现阻滞平面，但其阻滞强度大多弱于注药侧。由于穿刺针细，如果损伤神经根袖，也很可回抽不出脑脊液，但注射局麻药后可表现为腰麻征象，此时即应放弃治疗。我们认为，注射局麻药后观察15分钟是预防并发症发生的重要措施。
改良侧隐窝阻滞
操作方法:
①体位:患侧卧位，双手抱膝，头尽量向胸部屈曲，双膝尽量向腹部屈曲，背部与手术台面垂直，脊柱保持水平，防止脊柱旋转。
②穿刺点的选择:通过等大的脊柱正位X线片，测量L4两侧椎板切迹间的距离，通过腰椎CT测量皮肤到L4侧隐窝的距离。在患者腰椎准确找出L4棘突，测量棘突的宽度，在棘突中上1/3的交点处做标记。自棘突的标记处向下垂直脊柱测量出1/2 L4两侧椎板切迹间的距离，做好标记，此点即为穿刺点。
③穿刺方法:常规消毒皮肤，铺洞巾，局麻后，取7号腰穿针，在所选的穿刺点垂直皮肤进针，穿刺深度达到测量深度时，可有轻微的落空感，有时个别病人可有异感向下肢放散，如有明显的神经根刺激症状应退出穿刺针，稍改变方向后重新进针。穿刺成功后用注射器反复抽吸观察无血液和脑脊液后，用注射器推注生理盐水2 ml无阻力，即可确定穿刺针已达到侧隐窝，可进行注药治疗。每次治疗前后必须监测心律血压及呼吸的改变，防止意外发生。
进针点、角度、深度问题
A为棘间正中穿刺入路；B为进入侧方（即侧隐窝）时的状态；C为穿刺针尖在黄韧带外的疏松结缔阻滞中，出现“假阻力消失”。
在进针时，有三个问题是需要进行考虑的，即进针点、进针角度、进针深度。理想进针点为关节突内侧缘上，但是为确保安全进针点却是关节突的骨面。因此，在进针时往往把针柄向内侧（脊柱中线侧）稍倾斜（3-5°），然后在咬住骨面（即紧贴骨面）将针尖调至关节突内侧缘。一般此处硬膜外间隙有4mm宽，为操作留有一定的空间，但是病变处侧隐窝可能伴有狭窄、神经根粘连，因此在此处侧隐窝操作应更加小心，避免药物渗入蛛网膜下腔造成高平面阻滞，甚至全脊麻出现。