【干货】直肠脱出的诊疗
01概述
引起努责和直肠黏膜刺激的疾病可能导致直肠壁部分或全层脱出。
常见的病因包括肠道寄生虫、严重的肠炎、直肠息肉、肠道肿瘤、膀胱炎、前列腺疾病或难产。
直肠脱出也可发生于会阴疝修补术后。
02术前管理
应检查患病动物是否有诱发因素，如肠道寄生虫；用手指进行直肠检查，触诊是否有肿物，以确认脱出起源于直肠。
在发生直肠脱出的动物，肛门黏膜皮肤交界处很容易看到，润滑后的手指或探针能插入肠腔。
在发生回肠结肠套叠的动物，钝头探针可以很轻易地插入脱出组织旁的肛门。
回肠结肠套叠脱出。与直肠脱出不同，手指或器械的钝端可轻易地通过脱出的套叠组织和肛门之间插入。
如果发生回肠结肠套叠，需要经腹部通路修复，可能要实施切除吻合术。
诱导麻醉后，建议实施硬膜外麻醉，以进一步松弛肛门括约肌，减轻术后早期的努责。
术中动物的摆位取决于所做的操作。在侧卧或仰侧保定的动物很容易进行荷包缝合。
会阴部保定通常用于要进行直肠切除吻合术的动物（俯卧，后肢抬起，置于手术台边缘的垫子上）。
由于桌面倾斜，动物呈头低位，在会阴部操作时需进行呼吸支持。
在尝试手动减轻单纯的直肠脱出之前，应该用温水或生理盐水轻轻冲洗水肿的组织。
在黏膜面用50%葡萄糖进行喷雾可减轻水肿，但在某些动物会造成进一步的刺激。
脱出的组织用大量的灭菌水溶性润滑剂包裹，然后用戴手套的手指使其复位。
03 手术
如果脱出继发于息肉，应通过黏膜切除和闭合移除肿物。
在这种情况下，脱出通常自然缓解，无需进一步治疗。
如果脱出急性发生，组织有活性，未被破坏，建议进行手动复位和固定。
进行荷包缝合以保证组织复位。如果发生广泛性脱出，可能需要通过腹部通路复位健康组织。
复位前，无活力的脱出组织需要进行切除和吻合。
04 手术技术： 荷包缝合
1使用弧形或直针、2-0或3-0单股不可吸收缝线。
2在黏膜和皮肤交界、肛囊开口处内侧（深部）入针，以保证肛囊不被阻塞或破坏。
在黏膜皮肤交界处、肛囊导管开口处（箭头系示）行针，针距1cm。
3在黏膜皮肤交界处沿外周行针，针距1cm。
继续在肛周行针。
4一旦完全环绕肛门，将润滑的注射器套插入，约为最终需要的直径，然后拉紧缝线并打结。最终直径应能够使软便通过。
在合适大小的导管或注射器周围收紧荷包缝合，使肛门的开口约为原来直径的18。
05 手术技术：直肠切除术和吻合术
1动物会阴部摆位。
2将润滑过的注射器套、柔韧的管子或红色橡胶插管插入肠腔。
3为防止直肠回缩，将脱出组织全层用吊线固定。
a.距肛门1~2cm，在脱出组织的周围用单股缝线做3~4个褥式缝合。针尖穿过各层时应触碰到注射器套、管或插管。在缝线上夹持止血钳或打结，轻轻对合各层，留置较长的缝线末端。
b.另一种方法是，将2个长的直针相互垂直穿过脱出组织和插管，或红色橡胶管，以防止组织回缩。
直针穿过脱出组织和软管，以防止直肠回缩。
4沿脱出组织外周切除1/3~1/2。
沿脱出组织外周切除1/3~1/2。在这个动物，脱出组织被切除部位近端和远端预留吊线。
a.用手术刀片切开直肠后端（远端）直至吊线处，平行于肛门皮肤交界线，用管子或注射器套做切开的边缘。
b.另一种方法是，用剪刀沿脱出物的长轴剪开直肠，直至紧贴吊线的后端（远端）。然后，平行于肛门皮肤交界线，沿脱出组织周围剪开。
5将切口边缘进行全层缝合，用3-0或4-0单股合成可吸收线进行简单连续或间断缝合，间距2~3mm，将结留在直肠腔内。穿较大的一针以保证缝合包含黏膜下层。
用连续或间断缝合对合切口边缘。保证包含两侧的黏膜下层（小图）。
6剪切和缝合余下的组织。
7移除吊线，使外翻的直肠回复。
直肠切除和吻合术后的外观。
8润滑手指，轻轻进行直肠检查，以确认直肠腔开放，切口的闭合完成。
06 术后注意事项
在实施切除术和吻合术的动物，不能经直肠测量术后体温。
直肠脱出患犬的荷包缝合保圈3-7d，同时治疗潜在疾病，在此期间用低残留日粮饲喂动物。
必要时给粪便软化剂（如乳果糖）以保持粪便软化。
乙酰丙嗪和镇痛剂可减轻努责和不适。
有的临床医生局部给利多卡因，以减轻里急后重。
术后并发症包括里急后重、便血、大便困难和复发。
对努责或排便时疼痛的动物，应检查粪便性状和肛门口直径。
复发的直肠脱出可通过结肠固定术进行治疗。
切除和吻合术后可能出现开裂、局部感染、狭窄、大便失禁或直肠脱出。
07 参考文献
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Pratschke K.Surgical diseases of the colon and rectum in small animals.In Pract 2005:27:354-362.