【名医精粹】国医大师夏桂成辨治不孕症学术经验
导读：国医大师夏桂成从医经验丰富，学术思想独具特色，其临证经验与学术思想对当下临床不孕症治疗具有极大的指导作用，强调以补肾调周之法治疗排卵障碍性不孕；黄体功能不全性不孕以肾阳虚为主，主张补肾助阳，少数阴虚者，亦有兼夹郁火、血瘀、痰湿等病理因素；盆腔或输卵管炎性不孕多为瘀滞，兼夹湿热、寒湿、脾肾两虚，以活血化瘀、清热利湿、补益脾肾等法治疗；免疫性不孕以肝肾阴虚为主，治以补益肝肾，滋阴降火。
欢迎引用本文：
陆晓溢, 于红娟. 国医大师夏桂成辨治不孕症学术经验[J]. 天津中医药, 2019, 36(4): 328-330.
LU Xiaoyi, YU Hongjuan. Academic experience of traditional Chinese medicine Master XIA Guicheng on differentiation and treatment of infertility[J]. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2019, 36(4): 328-330.
（1.南京中医药大学, 南京 210046;2.南京中医药大学附属南京中医院妇科, 南京 210001）
夏桂成，主任医师，教授，全国著名妇科专家，首届全国中医妇科名家。现为全国500名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。夏教授从医60余年，临床经验丰富，学术思想独具特色，不仅深入完善了月经周期的分期与调周法，倡导“调经必须调周”，更是首创了心-肾-子宫生殖轴结合的观点，强调心肾合治，还有“7、5、3”奇数律的重要性等等。
不孕症是指女子与配偶有正常性生活，同居1年未避孕而未孕者，其中从未有过妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠，未避孕而又1年未孕者称为继发性不孕。由于当今社会的飞速发展，在愈发繁重的工作压力、长期不良的生活习惯，以及对生殖健康价值观念的转变等一系列社会、心理因素的影响下，不孕症在育龄期女性中发病率也不断升高，据世界卫生组织预测，在21世纪，不孕症极有可能发展为仅次于肿瘤、心脑血管疾病的第3大疾病，成为了备受关注的医学与社会问题。在中国，因传统生殖观念的影响，不孕女性更是承担着较大的精神和心理压力。夏教授认为，在不孕症的治疗过程中，首先要确定病因并进行基础疾病的治疗，辨病与辨证结合。夏教授根据多年临证经验对不孕症进行了深入探索，临床效果显著。笔者详读了相关书籍，整理其经典用方用药，现将其临证思路与常用方药介绍如下。
1 排卵障碍性不孕
排卵障碍是女性不孕症最为常见的病因，夏教授认为无排卵或排卵障碍性不孕多因肾阴不足，癸水不充，肾中精（卵）无以充养，故发育受阻。所以临床上常表现为阴虚证，症状见月经易推后，月经量偏少，色淡红或暗红，无血块，平素带下量少，或伴有头晕咽干、烦热、腰酸、夜寐不安、大便偏干，舌质偏红，舌边有裂痕，脉细弦或细弦数。治疗主张滋阴养血，于血中生精，夏教授常方选归芍地黄汤（《中医临床妇科学》）加减，取当归、白芍、山茱萸、女贞子滋阴养血，且山茱萸、女贞子又兼具补益肝肾之效，山药、牡丹皮、茯苓、泽泻健脾利湿，怀牛膝补肝肾并引诸药直达下焦，阴虚较重者加入太子参、制黄精以增养阴之功，或入生牡蛎以潜降入肾。经净后水煎服。另外，亦有肾阴阳两虚偏阳虚者，若阳不足，则阴更难恢复，故治疗上应滋阴助阳，血中养精。临床表现多见月经后期，经量偏少，色淡红，平素性欲淡漠，神疲乏力，腰膝酸软，少腹感凉，大便或溏，舌质淡红，苔薄白腻，脉细弦。方选补天五子种玉丹（《中医临床妇科学》）加味。药用熟地黄、山茱萸、当归身、枸杞子、女贞子以滋阴养血养精，覆盆子、杜仲、紫河车、巴戟天补肾助阳，山药、五味子敛阴养精，茯苓、泽泻、牡丹皮、怀牛膝健脾化湿，引药入肝肾经。此外，肾阴虚者临床易兼夹他证，常见的有心肝郁火证，宜滋阴养血，清肝解郁宁心，取滋肾生肝饮加减，常用药取牡丹皮、柴胡、绿萼梅以主疏肝之功；或有兼气滞血瘀证者，夏教授主张用柴胡疏肝散合归芍地黄汤加减来理气疏肝、活血化瘀；亦有痰湿脂浊证者方选归芍地黄汤合越鞠二陈汤以行滋阴养血、燥湿化痰之功，常用苍术、香附以行气化浊。
2 黄体功能不全性不孕
夏教授治疗黄体功能不全性不孕所用助孕方剂总有效率高达94%，认为此类不孕症多与肾阳虚关系密切，因排卵期是重阴转阳的过程，进入黄体期后即应以阳为主，故此类病人临床常表现为易流产，月经量偏多，色淡红，常夹杂腐肉状血块，伴有腰酸、小腹感凉，经期大便溏，且基础体温测定高温期偏短、不稳定，舌质淡红，苔黄白腻，脉弦细。提出用毓麟珠（《景岳全书》）加减以补益肾阳、调补气血，方中川续断、菟丝子、鹿角片温肾暖宫调补冲任，熟地黄、赤芍、白芍、山药、山茱萸养血填精，牡丹皮、丹参、茯苓、白术健脾补益气血，柴胡、青皮、陈皮疏肝理气，临床上经前期夏教授会酌加淫羊藿、紫石英以助肾阳。另阳虚者常易伴不同程度的脾虚，致脾肾两虚，出现神疲乏力、腹胀矢气、大便溏薄，舌淡红，苔白腻，脉细弱，基础体温测定高温值常偏低，且下降缓慢，宜用温胞饮（《傅青主女科》）加减来温补脾肾养血填精，取巴戟天、白术气中补阳，并补脾肾，山药、芡实、党参健脾益气，菟丝子、肉桂、紫河车、补骨脂、杜仲温肾助阳暖宫，绿萼梅轻清理气。黄体功能不全性不孕患者中亦有少量与阴虚火旺有关，患者会出现月经易提前、色红，有血块，头晕腰酸，烦躁胸闷，夜寐不安，大便偏干，小便黄，舌红苔黄，脉弦细数。宜滋水清肝饮（《医宗己任编》）加减，选生地、山药、白芍、川断等滋肾养阴，牡丹皮、栀子、柴胡疏肝降火，茯苓、钩藤调肝健脾，丹参、五灵脂活血调经，共奏滋水养阴、清肝调经之功。若日久兼郁火者，可取补肾解郁汤（夏教授自拟方），钩藤、栀子、柴胡、香附以疏肝解郁，牡丹皮、茯苓调肝脾，当归、赤芍、白芍、熟地黄、山茱萸、山药滋肾柔肝，紫石英、菟丝子益肾阳，共用具补肾解郁之效。另外还易兼夹痰湿、瘀血等证，临证根据标本缓急配合清肝理气、化痰利湿、活血化瘀等法。
3 盆腔及输卵管炎性不孕
盆腔或输卵管炎性因素是如今导致不孕症的常见原因，临床应结合妇科检查、阴道B超，必要时子宫输卵管造影进行诊断，多与瘀血停滞有关，病程长且病情复杂，常见证候有月经量或多或少，色紫暗，有血块，经行腹痛拒按，有腰酸，经前乳房胀痛，平素带下量多，色黄，质黏腻，有异味，胸闷烦躁，输卵管一侧或两侧增粗、通而不畅，舌紫暗边有瘀斑，脉涩。夏教授提倡用血府逐瘀汤（《医林改错》）合活络效灵丹（《医学衷中参西录》）加减，方中用大量活血化瘀通络药如桃仁、红花、当归、赤芍、生地、川芎、丹参、乳香、没药等，再加枳壳、牛膝引血下行，入柴胡、桔梗开胸行气，此类患者因盆腔炎症时有左（右）侧下腹部隐痛，故可入延胡索以理气止痛通络，诸药合用共具行气活血、化瘀通络之功，对于输卵管堵塞患者可酌加丝瓜络、路路通、地龙以化浊通络。另外由于此证常夹杂湿热、寒湿、脾肾两虚、阴血亏虚，故辨证选方应分清主次，不可过用破血通络之药。
4 免疫性不孕
免疫性不孕应结合自身免疫抗体测定、胚胎保护性抗体测定等进行诊断，夏教授认为免疫性不孕多与肝肾阴虚有关，或以阳虚夹瘀为主，以前者较为多见。肝肾阴虚者多表现为免疫功能亢进或免疫反应过强，月经正常或先期量少，色红，质稠，头晕耳鸣，口干，五心烦热，腰膝酸软，舌红苔少，脉细数，选方知柏地黄丸合左归饮（《景岳全书》）加减，取黄柏、知母滋阴清热，山茱萸、山药、枸杞子、熟地黄清热养阴，泽泻、牡丹皮清利湿热，共奏滋阴降火、补益肝肾之效。阳虚夹瘀证者多有月经正常或易推后，月经量少，色紫暗有血块，少腹冷感喜暖，腰膝酸软，舌淡红或有瘀点，苔薄白，脉沉细，治疗宜温补肾阳，活血化瘀，旨在促进免疫功能，取毓麟珠合桃红四物汤（《景岳全书》），桃红四物汤活血化瘀、养血滋阴，党参、黄芪补益气血，杜仲、鹿角片、菟丝子温经散寒，少腹痛剧者夏教授常用延胡索、炮姜以奏温肾行气止痛之功。
5 医案举隅
患者女性，26岁，女，主诉：未避孕未孕3年。平素月经规律，30~37日一行，7日净，量中等，色暗红，有血块，痛经，伴经前乳胀。平素自测基础体温高温期时相短，时有腰酸、心烦，带下量少，色白，纳寐可，大便软，小便调。曾查B超示：子宫偏小；性激素：促黄体生成素（LH）：5.93 U/L，促卵泡生成激素（FSH）：7.1 U/L，雌二醇（E2）：69.00 pg/mL，睾酮（T）：0.23 pg/mL，孕酮（P）：6.25 pg/mL；子宫输卵管造影：双侧通畅；男方精液常规：未见异常。初诊：经周第10天，带下量中等，腰酸，纳寐可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉细弦。辨证属肾阳虚为主，肾阴亦亏，兼心肝郁火血瘀。治以滋肾调肝健脾。方药：滋肾生肝饮合香砂六君子汤加减，组方：炒柴胡6 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，赤芍、白芍各10 g，山茱萸10 g，菟丝子10 g，怀山药10 g，续断10 g，茯苓10 g，广木香9 g，陈皮6 g，六一散（包煎）10 g，5剂，每日1剂，水煎煮，早晚分服。二诊：带下量稍多，略腰酸，服药后无特殊不适。经间期治以健脾滋阴，调气和血。方药：健脾促排卵汤加减，组方：党参10 g，赤芍、白芍各10 g，牡丹皮10 g，苍术、白术各10 g，怀山药10 g，菟丝子10 g，续断10 g，紫石英（先煎）10 g，木香10 g，五灵脂10 g，茯苓10 g，佩兰10 g，7剂，每日1剂，水煎煮，早晚分服。三诊：基础体温开始上升，腰酸较前缓解，纳寐可，二便调。治以补肾助阳疏肝，方药：毓麟珠合越鞠丸加减，组方：赤芍、白芍各10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，怀山药10 g，紫石英（先煎）10 g，六一散（包煎）10 g，佩兰10 g，苍术10 g，香附10 g，五灵脂10 g，续断10 g，茯苓10 g，10剂，每日1剂，水煎煮，早晚分服。四诊：月经逾期未潮，查尿妊娠试验阳性，此后足月分娩一子。
按：患者月经尚规律，然色暗夹血块，伴痛经，且时有腰酸及心烦，带下量少，提示肝肾不足，以阳气虚为主，兼肝郁之火及血瘀，虽月经基本正常，但基础体温高温期短，说明阴阳均有不足。根据调周法理论，故遵循阴阳消长治之。
6 结语
夏桂成教授在临床治疗不孕症时擅于将中医辨证与西医辨病相结合，首先从西医学检查结果排除主要病因，在此前提下抓住各证型特点，分清主次，而后选方用药，与此同时，还要注重心理疏导、情志调节，女子过度焦急、抑郁而心气不舒、肝气郁结，都将直接或间接影响心-肾-子宫生殖轴的节律，故而提倡药物与心理同治。因此，在临床工作上，医者应多方面综合考虑，辨证明确，合理用药，同时加强对育龄期女性的生殖健康教育，面向大众广泛开展基础生育知识的宣传工作，预防与治疗并进，耐心疏导关怀患者，方能取得满意疗效。
本期公众号责编：徐一兰
版权归天津中医药大学期刊编辑部所有