王宁元：腹诊经验谈（上）

北京中医医院皮肤科

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作者简介

王宁元，北京市中西医结合医院新内科，医学博士。毕业于河北中医学院、陕西中医学院、岐阜大学、中国中医科学院，师从杜雨茂、藤原久义、陈可冀诸先生。从事中医、中西医结合心血管疾病研究与临床工作，在《英国药理杂志》、《美国心血管药理杂志》等杂志发表第一作者论文6篇，同时进行现代日本汉方名医学术介绍与著作翻译，目前在翻译大塚敬节著作系列，已出版《汉方诊疗三十年》、《伤寒论辨脉平脉法讲义》，即将出版《临床应用伤寒论解说》、《金匮要略研究》。

各位同道、各位专家，晚上好，我是北京中西结合医院心内科的王宁元，今天非常荣幸，我利用这个时间与大家一起探讨伤寒派腹诊的这个话题。今天大致利用一个小时的时间，探讨一下伤寒派腹诊的基本方法，还有一些经典病例的举例。

第一部分内容，就是伤寒派腹诊的含义和源流的简介。腹诊，我们认为是中医四诊之一，也就是说，望闻问切，切诊里面应当包括脉诊，还有腹诊。语音的内容，基本上是我在前面发过的ppt的内容的讲述，基本上是按照那个顺序，还有图片，可以做参考。我们看到，腹诊ppt上面，有一个腹诊图，这个腹诊图实际上指的，腹直肌拘挛切诊的一个诊查示意图，在患者的右侧腹直肌，脐下部位，诊查者以右手的手指，食指中指还有无名指的指腹进行触诊，他的左手，搭在右手的上边，起到一个调整方向和施压的作用，对于腹诊的内涵，腹诊的含义，寺泽捷年，是一位有名的汉方医学家，他在他的著作里面，《和汉诊疗学》这本书里面，是这么说的，他说腹诊是通过观察腹壁的紧张度，腹肌的防御反应，来判断虚实和决定病情，这个概念，看上去比较简单，但是，如果我们有了腹诊的经验，对腹诊的内涵有了一定的了解之后，会发现这个定义还是比较准确的。

北的老前辈，李文瑞先生，在80年代，受当时卫生部的委托，到日本的东汉医学综合研究所，跟随失数道明老先生，进行腹诊的实践学习和文献的研究，李文瑞先生出版了《伤寒派腹诊》，《难经派腹诊》和《折衷派腹诊》三套书，非常的详尽的搜集了腹诊的研究资料，有非常珍贵的文献价值，也有很高的临床指导价值，李老在伤寒派腹诊书中讲到，说腹诊者，乃医者应用按、摸、扪、循、寻、揣、推、探等手法，对胸腹部临证出现的各种腹征、腹症以及腹侯，进行诊查，得出腹诊的辨证结果。腹诊，是一种诊查方法，同时，也是一种辨证的方法，他可以直接指导临床施治，李老的伤寒派腹诊里面，引用了大塚敬节的研究结论，认为腹诊，从文献的渊源，以及操作的内涵上来分，可以分三种流派，一是难经派腹诊，也就是说，难经派腹诊的方法和主要内容，来源于《内经》和《难经》，第二种，也就是伤寒派腹诊，也就是说伤寒派腹诊的方法和内涵，主要来源于《伤寒论》和《金匮要略》，将一、二两者，折衷，进行筛选建立起来的腹诊流派叫折衷派腹诊，我在书店里看到的李老出版的《伤寒派腹诊》和《难经派腹诊》，都见到了，《折衷派腹诊》，据说是马上就要出来，非常具有参考价值。

第二部分，大概介绍一下，伤寒派腹诊的基本方法。首先介绍一下，关于腹诊区域划分的一些最基本的划分方法吧，划分方法根据医家以及著作的不同，也有一些区别。比如说《和汉诊疗学》，这部书，已经翻译完毕，等待出版，中文名字叫《汉方临床诊疗学》，在这部书里面，他对腹部区域的划分，划分胸胁，胁下，心下，脐上，脐旁，小腹，这样一种划分方法，在《汉方诊疗医典》这是大塚敬节，矢数道明，清水藤太郎等三位编写的比较有影响力的著作，在这部著作里面，对于腹部的划分，有着更加详细的一些地方，比如说，他讲的胁下和脐上，脐下，以及胸胁和小腹的部位，在书里边分的更细了一些。

下面，我们进入腹诊的实质内容。一，腹诊的一般注意事项，腹诊的目的主要是观察腹壁的紧张度，和腹肌的防御反应，所以需要让患者，平卧在检查床上，双腿伸直，放松，将两上肢置于躯干的两侧，这个双腿伸直放呢，与西医的腹部体格检查是不太一样的。第二点，就是外形的观察，进行触诊之前，要进行腹部的望诊，望诊的第一点，就是腹部的色调，和阴阳状态，皮肤色调具有健康的红润，皮肤营养状态良好，意味着气血量充足，状态良好，如果色调苍白，表明寒，虚寒，或者血虚的状态，如果出现皮肤色素沉着，干燥，或皮肤营养状态低下，常常提升瘀血，或血虚等等。关于肋弓角，可以做参考，以120度以下，为锐角，120度以上，为钝角，如果是锐角，在虚弱病人往往出现的比较多，这点在临床上也是我们有所验证，可以做一个参考。第三点，是腹部的形状，腹部的形状，与胸腹部相比较，腹部高于胸部，曰腹部膨隆，腹部与胸部平齐，曰平坦，腹部低于胸部，曰腹部凹陷，大致分这三种类型，腹部膨隆的场合，一般表示病在半表半里，或者是腹部气血充实，或者是腹部气滞或者水滞的状态，在大柴胡汤证和防风通圣散证，也就是少阳病期的实证，在这些方剂的适应症里，常常见到腹部膨隆，在分消汤，也就是少阳病期的虚证，可以见到腹部气滞，水滞，膨隆也可以见的到，在防己黄芪汤，认为是太阴病虚证的方证的场合，也可以见到膨隆，但这种膨隆，有别于上两种膨隆，他是属于一种腹壁紧张度偏低的低紧张性外观，这种膨隆是没有力度的，腹部凹陷常常提示半表半里，或者内里的气血虚衰，在柴胡桂枝干姜汤证，也就是少阳病的虚症，这些适应症里面，多数可以见到腹部的轻度凹陷。另外，在小建中汤，人参汤，等太阴病期的方证适应症里边呢，也可以见到腹部的凹陷，以上是腹部的望诊。

接下来，是腹部的触诊，大致分出汗的情况，皮温，紧张度，局部紧张度，悸动，心窝部的异常变化，以及小腹部的异常变化等等。第一点就是腹壁汗出，用手掌轻抵腹壁，查看有无汗出，如果是稀薄零落的汗出，表示在表之气血虚衰状态而出现这种情况，可见到在桂枝汤，柴胡桂枝汤，苓桂术甘汤，防己黄芪汤等方证中，可以见到这种汗出。如果是发粘的汗液，多为里热所致，在麻杏石甘汤，白虎汤，大承气汤等适应证的患者，多见到这种汗出。

第二点，是皮温，也就是腹壁的皮肤温度，虽然皮肤温度，与季节，与患者着衣的多少有关，但一般情况下，将手置于腹部，数秒间，基本上可以看出真正的皮温。在人参汤，和吴茱萸汤的方证，也就是说太阴病期心下痞硬型这些患者，皮温，心下痞硬的部位的皮温可以见到低下的状态，也就是说在触诊心下痞硬的同时，还可以感觉到该部位皮肤温度的低下。另外，在当归芍药散，薏苡附子败酱散等方证适应症里面，也就是太阴病期瘀血性质的方证里面，也可以见到脐旁部位，和回盲部位的皮温的低下，在金匮肾气丸，或者是济生肾气丸的适应证，病例里面，有时可以出现脐下部位的皮温的低下，同时伴有小腹不仁。皮温虽然简单，但是在临床中，有时候非常有鉴别意义，比如说，慢性阑尾炎的适应证，可能有大黄牡丹皮汤证，也有薏苡附子败酱散证，这时候皮温，就有鉴别意义，因为正常的皮温，我们可以使用大黄牡丹皮汤，如一个局部的皮温偏低，甚至发凉，甚至患者主诉，局部冒凉气，这种情况下，我们就要考虑使用薏苡附子败酱散，而不是大黄牡丹皮汤，在胃脘腹部辩证的时候也同样存在这样的情况，如果胃脘或者腹部明显的皮温偏低，有一种凉的触觉，这种触觉就像手，触摸在电冰箱的冷藏室的内壁上，那种感觉，有一种发凉，带有一种阴湿的感觉，这种情况下，一般情况下，选人参汤，或者是吴茱萸汤，这一点，在临床上对于方证的鉴别，对于疗效的取得，有实际的指导意义。

第三点，是肠蠕动亢进的有无，在大建中汤方证病例里边，有时可以通过比较薄的腹壁可以见到消化道咕噜咕噜蠕动的情况，如果将手掌置于腹壁之上，可以感到消化道内气体的活动，以及伴随的蠕动的亢进，这种实际的例子，我们在临床上也遇到了很多例，也就是说，患者主诉，肚子，有一种不适感，有一种气逆的感觉，有一种咕噜咕噜感觉，这种主诉可以用我们的手掌置于患者的胃脘或者腹部，进行一种体会，这种体会，对于方剂的选择，还是有指导意义的，如果出现这种腹征场合，一般提示少阳病期，使用半夏泻心汤，如果是太阴病期，选用大建中汤等等。

第四点，就是胃肠气体多少。通过腹壁叩诊，可以判断腹腔内气体的多少，如果在结肠的肝区部，或者脾曲部，气体多的场合，一般我们选用促进气体循环的方剂，比如柴胡疏肝汤，疏肝汤，柴胡剂等等，在确定小肠气体多的场合，适用于选用半夏泻心汤，甘草泻心汤等泻心汤类方剂。这个气体的多少，可以通过叩诊得到，可以去诊查，也可以通过腹部b超，腹部平片来观察，所以我们面对一个主诉胃脘胀满或者腹部胀满这种患者，我们通过腹部的触诊，或者叩诊，能够区分出是结肠区的气体阻滞，还是小肠气体的阻滞，可以区别出柴胡剂，或者泻心汤类方剂的鉴别。

第五点，是腹力，腹力在整个腹诊，或者说在伤寒派腹诊诊查过程中具有很重要的意义，所谓的腹力，实际上指的就是腹壁的紧张度，他是通过手掌按压腹部，来评估腹壁的紧张度，我们可以把一种适中的中等程度叫做3/5的腹力，那么，强于3/5，有明显抵抗的，我们叫做4/5，如果说，在最强程度腹部抵抗和绷紧状态，我们叫做5/5，那么从3/5往下走，软弱些的，叫做2/5，如果明显软弱，叫做1/5，这是一种半定量的腹诊腹力评估方式，这是五个级别的评估等级，如果对腹诊有一定经验后，我们可以做自己的分级，也可以分七级，也可以分九级，这在其他汉方家的经验中可以见的到，在腹力，第五腹力这个ppt左侧，有一张腹满的这种腹诊示意图，这个示意图，是防风通圣散的一个腹诊示意图，他是指的腹部膨满力度比较强的一个示意图吧，在这种示意图里面，往往提示的张力的，向外扩张的感觉，这种触觉是问诊得不到的。是患者主诉所不能够详细地传达给我们的，是不能替代医者用手来触及的这种感觉。

第六点，是腹直肌的紧张度，检查正常腹直肌的紧张度的方法，一般是使用，二，三，四，3个手指的指腹从腹直肌从附着部到耻骨联合部，依次往下按压，就像这个图所显示的，从肋弓的起始部一直到腹直肌的耻骨联合部，整条的腹直肌腹依次向下按压，来检查整个腹直肌的紧张度。这个腹直肌的紧张度名词，带一点西医学的味道，但是它在整个腹诊的诊察中也是很有意义的。比如说腹直肌的紧张度，有不同的类型，在有些场合下，腹直肌紧张度的某些类型，就直接提示，可以选用某种方剂。比如说如果是全腹直肌的紧张，也就是说从肋弓的起始部一直到耻骨联合，整条的腹直肌的紧张，常常提示芍药甘草汤，桂枝汤，桂枝加芍药汤，或者小建中汤，这个病例我们见过多例，整条的腹直肌如棒状，如果是用一种术语描述的话就叫如立柱状，像两片竹子树在肚脐两侧，这个时候使用小建中汤，或者黄芪建中汤，给老人的话呢，非常的有治疗效果。下腹部的腹直肌紧张往往提示，济生肾气丸，金匮肾气丸和六味地黄丸，这种病例在女性的老人患者中，患者群中，非常常见。对于下腹部出现的包块状的东西，一种抵抗，一种硬结，也可以说是我们常讲的癥瘕积聚这种情况往往通过补肾的方法啊，能收到一定的效果。

第七点，是心下痞硬，心下痞硬，在腹诊的角度，就是指的心窝部的抵抗、压痛叫心下痞硬。心下痞硬这个词，或者心下痞这个词，对我们来讲并不陌生，我们对于泻心汤剂是非常熟悉的。但是我们一般情况所理解的心下痞，是一个主诉，或者心下痞硬也是一个主诉，甚至心下痞坚都是一个主诉，而我们很少，甚至从教学到实践中很少进行，心下痞硬、心下痞坚、心下是硬的，这种腹诊的触觉。但是真正的心下痞硬的，就有两个含义了，也就是说从主诉的角度来看，心下痞硬，可能是一个主诉，仅仅是一个主诉，但是如果从触诊的角度，从腹诊的角度来看，心下痞硬是医者得到的一种触觉，也就是是他觉。在主客观这个问题上，心下痞硬存在着主观的主诉和客观的他觉两种可能性。

那么现在在腹诊的角度，我们现在来看一下如何来诊查心下痞硬，仍然是二，三，四，3指从胸骨剑突的下部，一直到肚脐，连续按压正中部位，观察有无抵抗或者硬结，或者是拘挛，询问患者有无压痛，这是心下痞硬的诊察方法。第七点心下痞硬的PPT下面有一张附图，蓝色的这种椭圆形的一个，在胸骨剑突下，上脘这个部位有一个标识，就是指心下痞硬的常出现的范围、部位。心下痞硬可以出现在半夏细辛汤，或者人参汤的适应症中经常见到，这在原文里也是有所体现的。

心下痞硬并且范围比较广泛，程度比较坚硬的叫心下痞坚，这个在木防己汤的条文里出现过，在《金匮要略》里。