TKA显露技巧：初次全膝关节置换手术
用于膝关节置换的常规手术入路根据关节囊的切开方式分为髌旁内侧入路、股内侧肌下方入路、经股内侧肌入路和髌旁外侧入路。当手术显露困难时，特别是膝关节强直的病例，为显露充分，以保证手术的顺利进行，可采用股四头肌切断、股四头肌成形、胫骨结节截骨等扩大显露方法。今天，就针对TKA手术最常用的髌旁内侧入路相关显露技术进行详解。
常规手术入路
髌旁内侧入路是TKA最常用的显露方法。皮肤切口以膝前正中皮肤切口最常用。起自髌上约7.5cm处，沿膝正中线向下至胫骨结节内侧1cm处。关节囊的切开在髌旁内侧，在股四头肌肌腱中内1／3交界处，由近向远，沿纵轴切开股四头肌肌腱，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘，向下沿髌韧带内缘延至胫骨结节内下缘5～10mm处（图 6-3-1）。该入路的优点是难度小、切口延长方便、显露充分、血管神经创伤小等。若延伸至全长，这一术式可以为膝关节提供良好的暴露，只要适当延长切口的长度，大部分膝关节手术都可经此切口完成。
图1 髌旁内侧入路：A手术切口；B关节囊切开
标准显露技巧
关节囊切开后，并不能立刻进行截骨，截骨前必须充分显露上下关节面，松解软组织屈伸活动度达到要求后，才可以保证正确的截骨和假体的安放。
1．首先做胫骨近端内侧结构的骨膜下剥离。骨膜下剥离应在伸膝位开始，随着屈膝过程逐步进行。松解MCL深层达半膜肌扩展部止点附近。松解后内侧关节囊。骨膜下剥离有利于膝关节的高度屈曲和胫骨的外旋，使胫骨从股骨下方脱出变得容易，同时也有利于髌骨和伸股装置的外移；
2．在髌腱止点胫骨结节附近骨膜下游离，以减小髌韧带止点撕脱的风险；
3．松解外侧髌股韧带，有利于髌骨外翻；
4．适量切除髌下脂肪垫，既而可以改进髌骨的活动度，又可以减小术后髌下瘢痕形成；
5．髌骨外缘松解，主要方法为切断髌骨外缘处的关节囊，增加髌骨活动度；
6．如果上述方法显露仍不充分，还可以向近侧延长切口，以扩大显露。
强直膝的显露技巧
当患者为强直膝或僵硬膝时，显露过程中髌韧带从胫骨结节撕脱的风险很高，上述所有增加髌骨活动度的方法，如内侧半膜肌滑囊切除、切除髌下脂肪垫和髌骨外侧松解以及外旋胫骨都是防止髌韧带撕脱的有效方法。此外，还包括显露胫骨外侧平台、切除瘢痕，剥离关节囊至Gerdy结节等补充方法，以增加髌骨的活动空间，这些补充措施必须避免损伤胭肌腱和外侧副韧带。胫骨外旋除了有利于髌骨外移外，也有助于翻转髌骨。在上方法均达不到暴露要求时，可采用下面的方法来达到显露要求。
（一）股直肌切断技术
在传统的内侧髌旁入路基础上，简单地将其切口近端斜向股直肌外上方，切断股直肌腱。操作方法简便易行，在有效改善僵直膝关节暴露的同时，也不会明显增加并发症的发生率。不会伤及外侧膝上动脉，不影响术后康复和股四头肌功能。评估术中髌骨翻转、屈曲膝关节的难易程度。如常规入路髌骨翻转困难，有造成胫骨结节撕脱的可能，则将切口近端，以45°向外上方向延伸，在靠近股直肌腱腹联合处，切断股直肌，可帮助髌骨向下外翻转（图 6-3-2）。如仍有困难，观察局部是否有增厚的瘢痕组织需要切除，或附加髌骨外侧支持松懈。再有困难者，有必要考虑股四头肌 V-Y 成形。
图2 股四头肌切断：切开方法
（二）胫骨结节截骨技术
胫骨结节截骨术同样有伸膝装置延长的功效，且不损伤股四头肌，肌肉不会留有瘢痕，对股四头肌的功能影响小。而且，骨与骨之间的愈合强度更为可靠。在常规内侧髌旁入路的基础上，向下延伸至胫骨结节以远8～10cm处。截骨块包括髌韧带完整附着的胫骨结节，以及其远端带胫骨嵴的胫骨 前皮质。骨块长约6cm，宽为2cm（不应少于1cm）。用骨刀或电锯，将胫骨结节连同其远端骨块从胫骨截下，但须保持骨块外侧缘有软组织及骨膜的完整连接、保留血供。充分暴露膝关节。手术成功的关键在于，所截下的带胫骨结节的骨块必须足够大，胫骨假体柄端必须超过截骨远端，保持截骨块外侧缘骨膜完整连接，坚强的固定。因螺钉可以造成植骨块局部应力集中，容易出现骨折。所以对于截骨块的再固定，通常采用钢丝捆绑法（图 6-3-3）。
图3 胫骨结节截骨
广泛骨膜下剥离技术
膝关节强直患者的显露非常困难，除股四头肌腱切断和胫骨结节截骨术外，广泛骨膜下剥离股骨和胫骨也是一个可供选择的手段。具体方法为：首先进行胫骨近端内侧骨膜下剥离至胫骨干中段，并逐渐屈曲和外旋膝关节，必须注意保护MCL股骨侧的附着点。如果内侧骨膜下剥离不能充分使膝关节屈曲，那么行股骨远端骨膜下剥离，确保软组织袖的完整，并小心向后剥离，使股骨远端脱出。股骨远端骨膜下剥离和胫骨近端骨膜下剥离的优点是：在屈膝时不会损伤或撕裂重要的软组织结构，而且完整的软组织袖在关闭切口时又可复位并敷贴在骨表面上。
不过，这种广泛骨膜下剥离技术可能引起关节内外向的不稳定，此时需要选择高限制性假体；此外广泛骨膜下剥离还可能引起股骨髁的缺血性坏死。因此这种技术只有在没有其他选择的情况下才可以使用。