四逆汤中生附子为什么不先煎、久煎？

第323条  少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

“少阴病，脉沉者”，本条简单到只有一个脉象，“沉”，沉为在里，参301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。说明少阴病出现脉沉，未必就要“急温之”。宋·朱肱为宋代伤寒四大家之一，其在《活人书》中说到：“少阴病，若不渴，不口燥舌干，而脉沉者，急温之，宜四逆汤。以口渴而渴者，知其热，脉沉而迟者，别其寒也”。进一步明确了本条的应用指征，“不渴”是排除少阴热化证，“不口燥舌干”是排除燥化的少阴三急下证，“脉沉迟”确定为少阴里寒证。

“急温之，宜四逆汤”，用四逆汤当然是温之，但仲师为什么要用“急”字？首先，体现了“治未病”的原则，可以截断病情发展，以免转为脉微欲绝，厥冷、下利的通脉四逆汤证，或恶寒身蜷，脉不至的亡阳死证。其次，从处方用药、将息法等方面，也可以看出仲师用药之急。一、用生附子一枚以回阳救逆，如果是强人，取大附子一枚。伤寒中用附子的情况不少，大多是炮附子，四逆汤用生附子，可见急于回阳。二、与干姜、灸甘草同煎，而不是后世的附子先煎一小时，保留附子的热性。三、以水三升，煮取一升二合。整部伤寒论的处方，不是以水一斗，煮取三升，就是以水七升，煮取三升，反观本方，“以水三升，煮取一升二合”，用时很短，与后世久煎去毒之法截然相反。那么，仲师不怕患者中毒吗？

中药，古人称为毒药，《药征》：“药以治病，因毒为能，所谓毒药，是以气味之有偏也……是凡可辟邪安正者，均可称为毒药”。 可见“毒”是指药物寒热温凉的偏性，附子之毒就是附子的热性，当人体内环境很寒之时，就用附子的热性去纠正。经过炮制之后，热性降低，再经过一个多小时的久煎，热性进一步降低，就失去了“急温之”的意义。俗语云：“有病病受之，无病人受之”，人体里寒极盛时，根本不怕附子的热性，读许学士的医案，病人渴欲饮水，滚烫的水直接就喝下去了。这要是无病之人，肯定烧伤了。

附刘渡舟刘老医案一则：

唐叟，年逾古稀，冬月感寒，头痛，鼻流清涕，自服羚翘解毒丸六丸，自觉精神甚疲，而且手足发凉。其子恳求余诊，切诊未久，即侧头欲睡，握其手，凉而不温，切其脉不浮而反沉，视其舌淡嫩而白。余曰：此少阴伤寒，肾阳已虚，如再进凉药，恐生叵测，法当急温，以回肾阳，与四逆汤，服一剂，精神转佳，再剂。足手转温而愈。

 

第324条  少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

课前思考：

1.少阴病为什么会吐？

2.心中温温欲吐是什么意思？ 

3.“此胸中实，不可下也”，仲师为什么要强调“不可下”呢？医生可能因何证而攻下？可能以何方攻下？

4.少阴病大多上热下寒，本条胸中实，膈上寒饮是如何形成的？

5.膈以上为胸中，膈上有寒饮，就是胸中有寒饮，为什么胸中实当吐之，胸中有寒饮当温之？