『走进医学』糖尿病患者应警惕血脂异常

38岁的王某是北京某公司的部门经理，1.67米的个头，腰围105厘米，臀围104厘米，属超重体型。1988年曾查出血糖高，并发生痛风，但没有引起注意，想起时吃点降糖药、止痛药，想不起就算。由于工作原因，平时应酬较多，抽烟喝酒不断。去年12月初，突发心梗，急送304医院抢救。检查发现他甘油三脂、总胆固醇和低密度脂蛋白、尿酸比正常指标高出一倍还多，同时还患有高血压，高血糖，双肾多发结石。医生采取紧急溶栓等抢救措施，才脱离危险。经过近三周的精心治疗，王某于近日康复出院。

据304医院内分泌科主任马学毅教授介绍，王某属于典型的代谢异常综合征。在临床上有40%以上的糖尿病患者同时伴有高脂血症，神经内科和心内科的心脑血管患者中，近半数都同时患有糖尿病，所以，现在国外专家把糖尿病叫做“糖脂病”。有人做过这样的试验，他们给大鼠喂养高脂肪饲料，大鼠很快肥胖，不但血脂增高，血糖也同时增高。解剖大鼠的胰腺，发现胰腺内充满了脂肪，分泌胰岛素的胰岛大量消失。而对大鼠采取饥饿疗法减肥后，血脂下降，血糖也随之恢复正常。高血糖和高血脂(主要是高甘油三脂)就像一对孪生兄弟常同时存在。有不少糖尿病患者在观念上有一个误区，认为只要降血糖就可以了，忽视了降低血脂的治疗，结果最后导致心脑血管病。实际上，相当数量的糖尿病患者最后不是死于糖尿病本身，而是死于糖尿病引起的并发症——心脑血管病的终点事件如心肌梗死、脑中风等。

马教授说，糖与脂肪都是人体所需要的能源，血糖、血脂超出正常指标，表示机体能量代谢出现紊乱，其原因是血液中的胰岛素不足或作用减弱。胰岛素是调节与维持代谢平衡的重要激素，它把糖送入细胞内的火炉——线粒体中“燃烧”，发生氧化反应，产生大量的热能供生命需要。健康人绝大多数热能都是由糖氧化提供的，只有当细胞内葡萄糖减少时机体才燃烧脂肪。胰岛素还能调节血糖，使人饥饿时血糖不会降低，吃饭后血糖不会太高。胰岛素能抑制贮存在细胞内的能源(如脂肪、糖原、蛋白质)释放，一旦胰岛素水平降低，糖原、脂肪就会失去抑制而分解成葡萄糖、游离脂肪酸、甘油三脂等释放到血液中，血糖、血脂就会升高。

在谈到糖尿病人高脂血症治疗时，马教授说，由于绝大多数糖尿病人高脂血症的发生与胰岛素作用减弱或胰岛素水平不足有关，所以首先应该控制血糖，积极治疗糖尿病。如果已口服多种降糖药仍不能控制血糖，应尽早开始胰岛素治疗。同时要注意养成良好的生活习惯，减少饮食中脂肪含量，不吃或少吃油炸食品，动物内脏、脑、骨髓等，要戒烟戒酒，加强体育锻炼，减轻体重。很多糖尿病人经过生活习惯的改变，血脂就能逐渐恢复正常。如果采取以上措施血脂仍不能降低，可以考虑降脂药物治疗，但要在医生的指导下服用。高脂血症情况不同，用药也不同，如果是高甘油三脂血症和胆固醇增高，或单纯胆固醇增高，可选用他汀类降脂药，如“立普妥”、“舒降之”；如果单纯高甘油三脂血症，首先控制好血糖、改变生活习惯、减肥、调整饮食结构、多饮水，这常常能使甘油三脂下降，如未能达到满意结果，可选用贝特类降脂药如“力平之”等。如果胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白三项指标都增高，可以他汀类加贝特类联合应用。马教授提醒说，所有的降脂药都要通过肝脏代谢，用药过程中要注意监测肝功能，同时要避免与酮康唑、伊曲康唑、红霉素、环胞霉素等药物同服，以免加重药物副反应。急性肝炎、慢性活动性肝病、肾功能不全、孕妇和哺乳期妇女禁止使用。

(北京解放军304医院 张献怀)