陈刚大夫讲糖：新诊断2型糖尿病及其蜜月期的相关问题

1、2型糖尿病蜜月期的概念

蜜月期一般是指1型患者胰岛素治疗后的一段“胰岛素使用量很少甚至停止使用而血糖控制同样良好的一段美好时间”。对于2型糖尿病也有类似 “蜜月期” 的说法，最著名的是以色列医学博士Erol Cerasi，他曾对13例新诊断2型糖尿病使用胰岛素治疗后，有9例患者停用胰岛素而维持良好血糖长达9—50个月。----这已经是20年之前的事了，我也有“裸奔”达十几年的糖友。

近20年来，关于对新诊断的2型糖尿病，如何诱导蜜月期的出现，有效保护残存的胰岛B细胞，医学界各国都进行了大量的研究。充分证实，新诊断2型糖尿病经积极治疗后，胰岛素分泌模式可以部分重现，在没有任何药物干预的情况下，可以出现血糖维持良好控制的“蜜月”过程。

2、蜜月期与胰岛功能的联系
　　1型糖尿病蜜月期与一些因素有关：年龄越大，病情越轻、抗胰岛细胞抗体阴性或滴度较低者蜜月期病情缓解越好，维持时间也越长。
　　2型糖尿病蜜月期的出现则和患者第一时项胰岛素分泌关系更重要。这个时项的胰岛素分泌对餐后血糖的稳态起特别重要的作用。它抑制肝糖产生，是糖尿病进展中最早出现的缺陷。近年来糖尿病界越来越重视第一时项胰岛素分泌在治疗中的作用。实际上在糖尿病早期和糖耐量减低的时期，第二时项胰岛素分泌增加，但第一时项胰岛素分泌已经消失。糖耐量试验2小时血糖为10mmol/L时第一分泌时项就已经消失了，以空腹血糖而言，第一时项胰岛素分泌顿抑可见于5.6mmol/L，而到6.1mmol/L时第一时项分泌消失。第一时项分泌的恢复意味着不用任何治疗，血糖水平可能维持正常或接近正常。
　　在影响胰岛素分泌的诸多因素中，葡萄糖毒性在新诊断的2型糖尿病最为严重。葡萄糖毒性是指胰岛B细胞暴露于高糖环境下，其胰岛素分泌能力和葡萄糖感知能力的下降。

国内外多家报道有相当多的新诊断2型糖尿病人，短期胰岛素强化治疗，迅速纠正葡萄糖毒性，其第一时项胰岛素分泌是可以部分重现的。

3、 哪些病人更有希望诱导出蜜月期，发生蜜月期的希望有多大？
　　1型糖尿病在发病之初就给2-3次或更多次的胰岛素，经数周积极的血糖控制，可以使大多数患者进入蜜月期。这是因为大多数儿童发病3年内B细胞才会完全破坏，甚至更长，在年长者中更明显缓慢。

2型糖友诱发蜜月期的可能性更大，非消瘦、病程短、初始血糖不是很高、胰岛素使用剂量小者，获得蜜月期的机会越大，时间更长。

国内纪氏和翁氏新诊断2型患者6个月缓解率约70%。
4、血糖控制到什么程度才能纠正糖毒性诱导蜜月期？
　　已有的1型糖尿病研究显示，只有将血糖控制在正常范围才能消除高血糖的毒性。血糖水平正常化可使残存的B细胞胰岛素分泌增加，并改善了胰岛素敏感性。

2型糖尿病患者的胰岛素治疗也表明，仅仅使血糖水平有一定程度下降可能使第二时项胰岛素分泌增加，这样不能或很难诱导出蜜月期。

诱导长时间缓解的必备条件是在很大程度上恢复第一时项胰岛素分泌。权威人士认为要达到这种效果，开始治疗的胰岛素剂量可能很大，更重要的是胰岛素的调整是基于每天最少4次的血糖检测，其目标是使将餐前血糖控制在正常范围。2型糖尿病早期就应该进行强化治疗使血糖正常，以防止发生葡萄糖毒性引起的B细胞不可逆转的功能损害。

指南中对新诊断2型糖尿病胰岛素强化治疗的血糖目标定位为餐前小于7mmol/L，餐后血糖小于10mmo/L。而本人更建议，在条件允许（不发生严重低血糖）的情况下，将餐前血糖降低到6，甚至5.5mmol/L以下，餐后2小时血糖降低到8mmol/L以下，成功诱导蜜月期的机会会更大。

当然，脂毒性的积极纠正以及饮食、运动、戒烟等生活方式的干预都可以不同程度的改善胰岛素抵抗，减少胰岛功能的进一步损害，在恢复胰岛素分泌的过程中也担当着重要的角色。从某种意义上说，蜜月期时间的长短，与此可能更相关。
5、对新诊断2型糖尿病胰岛素强化诱导蜜月期的时间需要多久？
　　在研究中，胰岛素强化治疗血糖迅速纠正的第一周，患者胰岛B细胞功能仍然很差，1周后胰岛功能逐渐改善，而在3个月后则没有更多的变化。胰岛素敏感性无论前1周还是3个月以后都未见到再明显改善。可见这种治疗的短期性，其疗程不需要很长。

指南上的建议是2周至3个月。

临床上很多患者都从原来的高血糖的“不适”，在经历了胰岛素之后的“精神好”、“体力改善”后，而对胰岛素“情有独衷”，得到只要血糖高，我就用胰岛素的结论。殊不知在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足是双重因素，早期的胰岛素强化是站在能迅速纠正葡萄糖毒性的原因上，而身体胰岛素的分泌模式可能并不需要在使用胰岛素或在使用那么大剂量的胰岛素，由胰岛素抵抗引起的血糖升高的那一部分，必须由解决胰岛素抵抗的手段来接任，继续原剂量的胰岛素使用无疑对新诊断的2型糖尿病，尤其是肥胖2型糖尿病来说是欠科学的，外源性高胰岛素血症很难避免。

所以，当停则停！

6、 用哪种方法诱导蜜月期？
　　应该说，并非只有胰岛素治疗才能减低糖毒性，改善胰岛素分泌。任何方法只要能有效地降低血糖，纠正高血糖的毒性都有可显著改善B细胞功能。治疗的目标是使血糖达标，而与哪种方法无关。只要能达标，方法越简单越好。但是不能不承认用胰岛素泵治疗最容易模拟生理性胰岛素分泌，能使血糖满意达标而较少发生严重低血糖。胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要机制之一，胰岛素抵抗会使胰岛素用量偏大，大剂量的胰岛素会带来高胰岛素血症和体重增加。通过与改善胰岛素抵抗的口服抗糖尿病药物联合，可以减少胰岛素的剂量。
7、糖尿病的强化治疗的定义
　　ADA将“强化糖尿病治疗”定义为：使用所有可以利用的手段使糖尿病患者的血糖达到或接近正常的一种治疗糖尿病的模式。其益处包括减少糖尿病微血管并发症、延缓或减少糖尿病大血管并发症。

既往的强化治疗，主要是指使用3针以上胰岛素注射的方案，注重的是治疗的方案，而现在更注重的是血糖的达标状态。

胰岛素强化治疗需要具有一定的个人管理能力和经济基础才能完成。因此，新发的2型糖尿病患者中年龄轻、血糖较高、无严重并发症的患者，应该住院（与患者缺乏系统管理知识有一定关系）给予胰岛素的强化治疗，以期望更好的获益。

8、对新诊断2型患者采取胰岛素强化治疗可以带来巨大的预后益处

此结论在近年来已经形成共识，并写入中国指南。但是，其低血糖发生率明显增加，加之体重增加，经济负担加重，生活规律化要求更高，等等。因此，在选择（胰岛素）强化治疗的时候，应该权衡其所带来的益处和危险，尽量使患者获得更多的益处而遭受最小的风险。

临床指南中建议胰岛素强化治疗的血糖切点是：空腹血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白≥9%。

有很多糖友血糖不是很高，空腹血糖仅有7-8Mmol/L，糖化血红蛋白只有7-7.5%，也咨询我是不是需要胰岛素强化？其实，对于这样血糖轻微升高的糖友，生活方式干预联合二甲双胍治疗，也是完全可以达到“强化治疗”的目标的，完全不必因为开始时没有进行“强化治疗”而耿耿于怀。

胰岛素强化治疗最好是住院，而住院的目的，则不仅仅是使用胰岛素治疗，更多的益处应该是系统的学习糖尿病知识，以期更长久的获益。

相关文章见下：

对待“裸奔”，勿放弃，勿执迷！

陈刚大夫讲糖，公众号：陈刚大夫讲糖陈刚大夫讲糖：得了糖尿病，对待“裸奔”，勿放弃，勿执迷！

糖尿病进展过程中胰岛β细胞功能几个阶段的划分及其处理

公众号：陈刚大夫讲糖陈刚大夫讲糖：糖尿病进展过程中胰岛β细胞功能几个阶段的划分及其处理

糖尿病的“强化治疗”和“β细胞休息疗法”

陈刚大夫，公众号：陈刚大夫讲糖陈刚大夫讲糖：糖尿病的“强化治疗”和“β细胞休息疗法”