《伤寒论》的外证=表证么?胡老指出:外证不完全等于表证

2021-05-20 16:33:24·

外证不完全等于表证

王海龙 胡希恕经方医学

作者:王海龙

单位:易县中医医院

胡希恕经方医学的临床思维是先辨六经,继辨方证,求得方证对应而治愈疾病。经方六经的实质是三个病位、两个病性构成的。而三个病位包括表、里、半表半里。那我们是怎么认识经方病位的“表”呢?

首先要明确的是经方病位的概念,这里的病位是指病邪所反映的部位,并不一定是病变所在的部位。

比如:体表皮肤的痤疮、湿疹、银屑病等,而其症状若表现为口干苦,小便黄赤,大便干燥,舌红苔黄,脉弦数,那么它的病位应在里而不是表。

经方的表:是指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部,即称之为表证。

而表证的机理为机体欲借发汗的机转,自体表以解除疾病,而尚未得以解除的病理状态。

其典型症状表现我们常结合太阳病提纲和麻黄汤相关条文归纳为:发热,恶风寒,头身疼痛,汗出或不汗出,脉浮紧。

临床中我们也常依据上述典型症状来判断有无表证的存在。但我们是不是只要见到发热、恶寒、头身疼痛就一定可以诊断表证呢?

《温病条辨》上焦篇43条:头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。

吴鞠通在文中也提到了头痛恶寒,身重疼痛。那么是不是诊断有表证呢?如果诊断表证,而表证的治法就是汗法,而吴师却在文中说:汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言。故此处头痛恶寒,身重疼痛。并非我们所说的表证。

我们在通读全文后得知,这里的头痛恶寒,身重疼痛是内有湿邪郁阻气机,气机不通所致。三仁汤用我们六经辨证看来为太阴阳明合病。这样看来这里的头痛恶寒,身重疼痛只是里证的一个外在表现,所以我们可以叫它为外证。

所谓外证:是指人体疾病状态下表现于外部的症状,它可以是表证,也可是里证或半表半里证,或称为外在综合症更合适。

伤寒论中常称麻黄汤证为表证,麻黄汤谓解表:如【46】太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。【51】脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。常称桂枝汤证为外证,桂枝汤谓为解外:【42】太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。【44】太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。

也常以外证代表证:如【106】太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

然亦有特殊情况,如仲景原文【182】问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。这里的外证则非表证,而是指阳明里热的外在症候表现。再如【104】伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

这里以解外并非指表证,而是小柴胡汤相对于柴胡加芒硝汤而言为外。

因此我们常说的外证不完全等于表证,片面的看问题、或者犯经验主义错误都是我们需要避免的。但见一证便是,不必悉具,是有条件的。所以我们临床当中还是要四诊合参,始终要坚持和遵循我们中医学的整体观念和辨证论治。

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