心电图导联如何定位心梗
心电图导联如何定位心梗
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。
急性心肌梗死的诊断标准发生比较大的变化。很多专家共识，明确急性心肌梗死的诊断以心肌损伤标记物升高（特别是肌钙蛋白）为基础，在此基础上结合临床（胸痛症状）、心电图、影像学检查可做出诊断。
心电图对急性心肌梗死的诊断具有不可替代的作用。心肌损伤标记物的升高是急性心肌梗死的定性诊断，而心电图可以提供早期诊断（数分钟即可出现变化）、梗死部位和范围的诊断，能提供更多预后信息。
心电图和冠脉分布
心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。
冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部主动脉窦内，分左右两支，行于心脏表面。采用Schlesinger等的分类原则，将冠状动脉的分布分为三型：1、右优势型；2、均衡型；3、左优势型。
右优势型指的是左室后间隔、下壁由右冠状动脉供血；
左优势型指的是左室后间隔、下壁由左冠状动脉回旋支供血；
均衡型指的是左室后间隔由右冠状动脉供血，左室下壁即膈面由左冠状动脉回旋支供血。
由于右优势型占冠状动脉分布的70％，因此，用心电图来进行梗死相关冠状动脉的判断，通常以右优势型的冠状动脉分布为基础。
一般来说，前壁、前间壁、部分高侧壁和少部分下壁由前降支冠脉供血，少数情况下前降支也可供血后间隔；高侧壁、多数正后壁、部分下壁受回旋支冠脉供血。右冠状动脉供血右室、多数的左室下壁、部分左室后壁。
导联进行梗死定位
急性心肌梗死在心电图的表现以ST抬高为主，还有就是T波的高尖和倒置以及病理性Q波的出现。其中，以ST段的变化最具意义，并可根据ST段的变化将心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，今天我们主要讨论心电图在ST段抬高型心肌梗死中的定位诊断及其意义。
根据心电图的变化，以ST段抬高所出现的导联，可分为：
前间壁心肌梗死（V1-V3导联）；
前壁心肌梗死（V3-V5导联）；
前侧壁心肌梗死（V5-V7导联）；
广泛前壁心肌梗死（V1-V5、aVL、I导联）；
高侧壁心肌梗死（aVL、I导联）；
下壁心肌梗死（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）；
后壁心肌梗死（V7-V8导联）。
闭塞冠脉快速定位
通过心电图，观察存在问题的各个导联，除了能快速判断是哪种心肌梗死外，还能提示梗死的相应病变血管。
①下壁心肌梗死
当出现下壁心肌梗死时，提示患者右冠状动脉、回旋支或前降支可能存在病变。心电图上显示：Ⅲ导联的ST段抬高，高于aVF导联ST段，且aVF导联高于Ⅱ导联ST段。
对于心脏下壁心肌梗死，往往是右冠状动脉血管发生了堵塞，当然也有可能是回旋支血管发生了堵塞，不管是哪根血管出问题，最佳的治疗方案都是要争取在最短的时间内开通堵塞的血管。
一般情况下可以选择静脉溶栓也可以选择急诊冠状动脉内支架植入手术，最好是选择急诊冠状动脉内支架植入手术。如果说是溶栓失败或者溶栓后患者仍然有明显的血管狭窄，那么仍然需要做支架植入手术。手术成功以后患者的冠状动脉血管狭窄得到解决，恢复血流的话才能够挽救更多的心肌，才有利于治疗以及预防心衰心律失常这些情况，要注重抗凝抗小板聚集治疗。
②高侧壁心肌梗死
高侧壁心肌梗死也是属于心肌梗死的一个类型，只是心肌梗死部位发生在高侧壁范畴，属于一个局限性的心肌梗死，是由于供应该侧壁的血管发生了堵塞引起的临床表现，可以出现为胸闷胸痛，心绞痛等临床症状，一旦出现上述症状，可以通过检查心电图，心肌酶谱，冠状动脉造影等明确诊断。
提示前降支的对角支或回旋支存在病变。若是前降支对角支病变，则心电图表现为aVL导联的ST段抬高，要高于Ⅰ导联的ST段。若是回旋支病变，则心电图表现为Ⅰ导联的ST段抬高，高于aVL的ST段。
③后壁心肌梗死
壁心肌梗塞，梗塞的部位位于左心室的膈面，居下部。在进行常规的12导联心电图检查时，由于不进行V7、V8的检查，是很难发现后壁出现异常Q波的。
提示回旋支和/或右冠状动脉存在病变。若是右冠状动脉的病变，则心电图表现为V8导联的ST段抬高，高于V7导联ST段。若病变部位在回旋支，则心电图表示为V7导联ST段抬高，高于V8导联ST段。
④前间壁心肌梗死
前壁性心肌梗死是属于心肌梗死的一种，是一种较为严重的心血管疾病。前壁性心肌梗死即心肌梗死发生在室前壁，室前壁的心肌细胞发生缺血缺氧最终出现不可逆的贫血性梗死。通常情况下，心肌梗死的发生发展与高血压高血脂有着不可分割的密切关联。当我们长期处于有不良的饮食习惯，我们的血压血脂也会因此而有所上升，上升值超出正常时，便是处于一种危险状态了。高血压高血脂是导致心肌梗死的最常见的危险因素，这是由于血压和血脂升高后，会对血管壁产生一定的损伤作用，这种损伤作用若持续存在，便会最终发展成为动脉粥样硬化。
提示前降支病变和/或右冠状动脉存在病变。若病变部位在前降支，则在心电图上的表现为V2导联的ST段抬高，高于V1导联。若为右冠状动脉病变，则在心电图上的表现为ST段的抬高：V1导联>V2导联>V3导联。
⑤左主干病变
左主干病变(unprotected left main disease):指冠状动脉造影左主干狭窄程度大于或者等于50%的病变,同时不存在通畅的血管桥或自身右向左良好侧枝循环。
这种情况临床上比较特殊，等同于回旋支和前降支闭塞，提示患者病情较为危重，除ST段抬高型心肌梗死的临床表现外，还存在合并低血压、反复室性心律失常、休克等。心电图可表现为ST段抬高或压低，或无变化。
一般心电图表现为前壁ST段抬高，特别是V4导联和V5导联抬高比V2导联和V3导联明显。若影响到高侧壁，则Ⅰ导联的ST段抬高，高于aVL导联的ST；若影响下壁，则Ⅱ导联ST段抬高，高于Ⅲ导联。
心电图定位诊断的意义
心电图对于心肌梗死的定位诊断具有重要意义。不仅可以帮助医生进行快速的定位诊断，提示医生尽早进行心肌的再灌注治疗。还可提示医生有针对性地进行初步判断与梗死相关的病变血管，并有针对性地进行介入治疗。
此外，还有助于对患者病情的判断，特别是对梗死面积较大的危重患者，同时，还可提示医生是否需要准备抢救措施。
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