三阴性乳腺癌（TNBC）：一小群横行乡间的捣蛋鬼
陆元志教授
单位：暨南大学附属第一医院病理科。
学历+导师：博士、美国俄亥俄州立 大学博士后、高级研究员。博士研究生及博士后导师。
职 务：病理科副主任，精准医学中心副主任。
专业特长：从事病理学医、教、研工作30年，从事肿瘤病理及分子病理诊断，擅长肿瘤用药NGS检测报告解读，指导肿瘤精准诊疗。为暨南大学附属第一医院肿瘤多学科诊疗（MDT）专家组成员；广东省“扬帆计划”引进紧缺拔尖人才、暨南大学第四层次人才。长期从事分子病理学与分子肿瘤学前沿研究及肿瘤诊断新技术应用与推广，近年来在The Journal of clinical investigation（JCI）和Developmental Cell，Cancer Res等国际著名专业期刊发表研究成果。目前承担国家自然基金面上项目两项，主要研究领域是乳腺癌基因组变异及其微环境共进化分子调控网络、临床新药靶点及新抗原筛选。
学术任职：中国抗癌协会肿瘤标志物委员会委员；中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会乳腺肿瘤病理学组委员；中国医药生物技术协会分子诊断专业学组委员；中国中西医结合协会分子诊断专业委员会委员；中国民族医药学会精准医学分会委员；广东省医师协会病理科医师分会委员；广东省抗癌协会肿瘤病理专业委员；广东省免疫学会第五届理事会理事；广东省精准医学应用学会乳腺肿瘤分会委员，广东省精准医学应用学会免疫治疗分会常委。
简谈TNBC精准诊疗-写给我诊断过的TNBC患友们
毫不夸张地说，在所有肿瘤中，乳腺癌的治疗与管理是最能体现精准医学的实践，但这也仅仅限于激素受体阳性和人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性的肿瘤，因为这两类肿瘤都有了相应的靶向药物。然而，在乳腺癌中，有一个小众类型的癌目前还比较难对付，那就是三阴性乳腺癌（Triple negative breast cancer,TNBC），总体上TNBC侵袭性强，进展快、易复发转移、预后极差。然而，是不是所有表现为TNBC的乳癌都是致命的？或者说患了TNBC就真的绝望了？这篇小文章将来谈谈TNBC的基本诊疗问题。
一、 初识TNBC
简单地说：TNBC就是病理诊断中免疫组织化学（Immunohistochemistry, IHC）检测不到雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和HER2表达的一类乳腺癌，即以上三种蛋白都是阴性。另外还有一些名称可以表达这类乳癌，如基底样型乳腺癌（Basal-like breast cancer），这是需要通过基因表达谱检测并进行聚类后分出的乳腺癌亚型，目前国内各大医院病理科几乎做不到，一是成本高，二是分析上还是有难度。所以临床实践中最为常用的分类手段还是IHC，通常用这几个抗体：ER、PR、HER2，外加Ki67，以明确细胞增殖活力。因此叫IHC-4分类发，这种分类法可以涵盖了基因表达谱分型的中80%-90%的基底样型乳腺癌。对于TNBC，IHC检测常加上表皮生长因子受体（EGFR）和角蛋白5/6（CK5/6）等。乳腺癌的常见类型见下图（图1）。
图1.乳腺癌组织学类型（Cancer Biol Ther. 2010; 10(10): 955–960）
图2. 乳腺癌的分子分型（IHC4法分类）（Arch Pathol Lab Med. 2016;140(8):806-14）
图3. 乳腺癌分子分型（基因表达谱法）（Perou,Nature. 2000 ;406(6797):747-52）
二、 TNBC亚型
其实，TNBC不是单一的疾病，而是一群疾病的总称，这就是肿瘤的异质性（heterogeneity）,这种异质性有宏观上的表现（病理形态学和临床进程），也有微观上的特征（分子水平及其微环境免疫状态等）。因此，诊断与治疗上都需要对TNBC进一步细分,绝不能认为一锅端就能治好TNBC。TNBC常见的组织学类型如下（图4）。其中不同的组织学亚型其生物学行为各异，有高危与低危之分（图中黑色框为低危，红色框代表高危），它们的临床预后各有不同。因此，也不是所有的三阴性乳癌都是致命的。这些亚型各异的TNBC又可以再按其基因表达与突变的不同分为不同的基因亚型，常见的TNBC分子亚型如下（图5）。
图4. 三阴性乳腺癌（TNBC）常见组织学类型（NPJ Breast Cancer. 2016；16;2:16036. Am J Pathol. 2017 ;187(10):2139-2151. Nat Rev Clin Oncol. 2016 13(11):674-690）
图5. 三阴性乳腺癌常见亚型（Clin Cancer Res. 2013;19(23):6380-8. J Clin Invest. 2011 ;121(7):2750-67）
图5关于TNBC的分子分子分型是美国Vanderbilt University（ Nashville, Tennessee）医学中心Lehmann等人于2011年根据587例TNBC基因表达谱结果聚类分析后发表的分子分型，包括基底样1型（BL1）、基底样2型（BL2）、免疫调节型（IM）、间充质型（M）、间充质干细胞型（MSL）和管腔雄激素受体型（LAR）及不能分类的TNBC。2019年3月，复旦大学肿瘤医院邵志敏团队通过对465例原发性TNBC样本进行高通量分析，将TNBC分为4个亚型：包括腔面雄激素受体型（LAR）、免疫调节型（IM）、基底样免疫抑制型（BLIM）和间充质型（MES）。尽管Lehmann分型法给临床预后与治疗一些提示如IM亚型预后较好，LAR亚型预后最差；BL1亚型基因组稳定性最差，TP53突变率⾼高及DNA修复相关基因（BRCA2、MDM2、PTEN、RB1&TP53）拷⻉贝数缺失率⾼；而LAR亚型肿瘤突变负荷高，以PI3KCA、AKT1和CDH1基因突变最显著；M和MSL亚型⾼表达血管生成基因标记物。IM⾼表达免疫相关基因及检查点抑制剂基因如PD1、PDL1及CTLA4。Lehmann等也开发了TNBCtype在线分型工具（http://cbc.mc.vanderbilt.edu/tnbc/），但临床应用仍比较局限，目前国内尚未有类似分型工具。国内刚发表的关于TNBC多组学大数据，分型上与Lehmann分型有重叠，但需要临床进一步验证。
图6. 基于中国人群三阴性乳腺癌基因组数据的TNBC亚型（Cancer Cell. 2019;35(3):428-440）
三、 TNBC精准治疗
在谈TNBC精准治疗前，先了解一下TNBC的常规治疗手段，一般手术后再砍向TNBC的三把斧头是：一二三线的化疗、PD-1抑制剂和PARP抑制剂。
国家卫健委2018年关于乳腺癌辅助化疗方案的选择大致如下（参见国家卫健委发布的2018乳腺癌诊疗规范）：
（1）首选含蒽环类药物联合或序贯化疗方案，常用的有：1）以蒽环类为主的方案，如CA（E）F、A （E）C、FEC方案（C：环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿嘧啶）。2）蒽环类与紫杉类联合方案，例如TAC（T：多西他赛）。3）蒽环类与紫杉类序贯方案，例如AC→T/P（P：紫杉醇）或FEC→T。
（2）不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低复发风险、存在蒽环类禁忌或不能耐受的患者，常用TC方案。
（3）一般根据术后复发风险，选择不同的辅助化疗方案。高危患者，倾向于选择含蒽环和紫杉的方案，例如：AC-T、FEC-T、TAC、密集化疗AC-P等；中危患者，倾向于单含蒽环或单含紫杉的方案，例如：CAF、CEF、TC（6周期）等；需要化疗的低危患者，可选择4-6周期的单含蒽环或非蒽环方案，例如AC、EC、TC等。
（4）三阴性乳腺癌，除部分肿瘤负荷较小的患者外（如T1，N0），一般推荐A（E）C-T（P）的化疗方案，剂量密集型A（E）C-T（P）方案可优选用于部分可耐受的三阴性乳腺癌患者。这些推荐也是从NCCN指南引进。
图7.NCCN指南关于乳腺癌化疗推荐
总体上，以蒽环类加紫杉醇是TNBC化疗的基础方案，再根据患者的风险程度进行加减。这一方案中如果能用上白蛋白紫杉醇（Abraxane），毒性相对较低，但这药国内可及性还是比较低。
免疫检测点抑制剂（Tecentriq）目前已经被FDA批准用于TNBC联合治疗，主要基于IMpassion130研究结果，也是TNBC免疫治疗方面的突破。与单独单独使用Abraxane相比， Abraxane联合 Tecentriq使用可使未接受系统治疗的PD-L1阳性晚期或转移性三阴乳腺癌患者的疾病恶化或死亡的风险降低40%，PFS分别为7.4和4.8个月。
图8. IMpassion130研究结果
与免疫检测点抑制剂相比，PARP抑制剂用于带有BRCA1突变缺失的晚期乳腺癌患者相对较早。单药或联合化疗（吉西他滨和卡铂）都显示明显改善PFS和OS。但2014年发表在JCO的一个III期临床试验结果显示类似的联合用药未让患者获益（J Clin Oncol. 2014 Dec 1;32(34):3840-7.）。提示PARP抑制剂应用亦需要有严格的生物标志物指导，不能随便使用。
图9. PARP抑制剂联合化疗治疗TNBC数据（N Engl J Med. 2011;364(3):205-14.）
可以说，PARP抑制剂和免疫治疗在TNBC中取得的进展给TNBC患者带来了新的希望。当然这两种疗法需要严格的肿瘤分子标志物指导，包括BRCA1/2突变检测，肿瘤组织中PD-L1表达水平、肿瘤基因组微卫星稳定性（MSS/MSI）和突变负荷（TMB）的评估。而在临床实践中，为了降低医疗风险，几乎所有医院的肿瘤科大夫也都遵循NCCN指南与国内共识指南对患者首选化疗方案。然而，TNBC基因组变异复杂且分散，加上复杂的拷贝数变异。因此，面对如此强大异质性的肿瘤，指望一个AC化疗方案就能控制TNBC生长与演进几乎是不可能的。
图10. TNBC基因组变异谱（TCGA）（Nature 2012; 490: 61-70；Nature 2012; 486: 395-399；www.cbioportal.org/ ）
图11. TNBC各亚型基因组突变谱（Ann Oncol. 2018;29(4):895-902）
图12. TNBC各亚型基因组变异谱（拷贝数改变）（Ann Oncol. 2018;29(4):895-902）
从以上基因变异图谱看，尽管大部分TNBC都伴有TP53突变（>80%），但这个突变是没有任何靶向药物的。更为棘手的是，TNBC的驱动突变极为分散，没有任何一位患者是相似的。一些基因变异将会启动大致以下几条信号通路活化，为靶向药物使用提供可能。
图13. TNBC中常见活化并具有靶向潜力的信号通路（ Am J Pathol. 2013;183(4):1064-74；Nat Rev Clin Oncol. 2016;13(11):674-690）
此外，BRCA1基因突变（胚系或体细胞突变）也大多发生在一些特殊形态学改变的低级别TNBC中，包括微腺性腺病（MGA）、不典型性微腺性腺病（AMGA）、腺泡性癌（ACC）。因此也不是所有的TNBC患者都适合用PARP抑制剂如奥拉帕利。
更重要的是，部分TNBC患者肿瘤组织中有广泛的淋巴细胞浸润，这种现象通常被认为是预后好的重要标志。然而，已有研究显示，这些浸润性淋巴细胞其实在TNBC中大多处于无能状态（Exhausion）(图15)，加上免疫治疗（K药O药等）的副作用尤其是心脏毒性不可忽视（Lancet. 2018 ;391(10124):933.），提示免疫治疗手段不能盲试！
图14. 乳腺癌演进过程中免疫细胞功能耗竭（Cancer Discov. 2017 ;7(10):1098-1115.）
综上所述， AC方案化疗只是治疗TNBC的基础方案，这也是符合指南推荐。但对于高级别或晚期TNBC，AC方案不是终极武器，如果不做测序检测，明确驱动基因，精准治疗根本不可能实现！此外，不知道患者肿瘤的基因背景，化疗效果也可想而知。因为各种诊疗指南或共识只是大原则，是在没有明确驱动基因时的行动指南，而个体之间又是千差万别，一个治疗方案不可能适合所有患者；一旦驱动基因明确，就需要根据驱动基因选择治疗方案了。当然一谈到TNBC基因检测，大家可能认为只检BRCA1/2就解决问题了，那只是入门的想法。从以上TNBC复杂的基因组数据看，至少需要NGS大panels 或全外显子组测序（WES）才能初步解决患者的驱动基因筛选问题。因此，在精准医学时代里，撇开癌症基因组大数据和NGS检测报告精确解读去谈肿瘤精准诊疗，那是石器时代里痴人说梦。
因此，个人建议高级别或晚期TNBC患者要好好寻求专业咨询，做好样本病理质控，选择好基因检测方案；同时医生拿到检测公司的NGS报告后，需要做深入的临床再解读，才能好好优化治疗方案，不要只看检测报告里的小结页就匆忙决定治疗方案。当然低级别的TNBC患者就不需要那么焦急了，但愿患友们少走些弯路。
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