柳叶刀杂志 | 老年患者应不应该积极降脂治疗？

随着医疗水平的提高，人类寿命不断延长，各国政府不得不面临人口老龄化的问题。在高收入国家，75岁以上的老年人几乎占人口的20%。关于老年人的健康问题也受到越来越多研究者的重视。然而，关于患有慢性代谢性疾病的老年患者是否应该接受与年轻患者同样的积极治疗一直争论不休。争论最为激烈的疾病之一是高脂血症。

众所周知，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CHO）可有效降低心血管事件风险。然而个别试验显示，在75岁以上患者中进行积极降脂治疗似乎获益不大，另外有试验表明，他汀治疗使LDL-CHO每降低1mmol/L，主要心血管事件可减少21%，但这种获益在老年患者中有所减弱。因此，关于老年患者是否应该积极降LDL-GHO仍备受争议。

各国关于老年患者降LDL-CHO治疗的指南也略有不同。在2018年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的指南中，对老年患者降胆固醇的要求比年轻患者低；2019年欧洲心脏病学会和欧洲动脉硬化学会指南则支持老年患者降LDL-CHO治疗，但提出应在开始治疗前对患者的合并症进行评估。

由于老年人降脂治疗的获益似乎较小，而发生不良事件发生的概率又较高，因此，尽管临床中需要接受降脂治疗的老年患者数量庞大，但真正接受降脂治疗的老年患者却又相对较少。来自哈佛大学的研究者对近期和以往的涉及老年患者降LDL-CHO治疗的RCT研究进行了系统评价和meta分析，重新确定老年患者应该接受积极/不积极的降脂治疗。研究结果于2020年11月发表于柳叶刀杂志。

研究纳入了29项试验的244090名患者，其中21492名（8.8%）年龄超过75岁，11750名（54.7%）来自他汀类药物试验，6209名（28.9%）来自依折麦布试验，3533名（16.4%）来自PCSK9抑制剂试验。中位随访时间从2.2到6年。

如图1所示，LDL-CHO每下降1 mmol/L，老年患者发生重大血管事件的风险显著下降26%（RR 0.74 [95% CI 0.61-0.89，p=0.0019]）。同时，研究还观察到降低LDL-CHO对包括心血管死亡（0.85 [0.74-0.98]）、心肌梗死（0.80 [0.71-0.90]）、中风（0.73 [0.61-0.87]）和冠状动脉重建（0.80 [0.66-0.96]）在内的所有组分都有很好的风险降低作用。

图1 降LDL-CHO治疗降低心血管终点事件风险

如图2所示，与小于75岁的患者相比，降LDL-CHO治疗的心血管保护作用没有显著差异（0.85 [0.78-0.92]，p=0.37）。

图2 降LDL-CHO治疗对老年患者和年轻患者主要心血管事件风险的影响

如图3所示，他汀类药物（0.82 [0.73-0.91]）和非他汀类药物（0.67[0.47-0.95]，p=0.64）的重大心血管事件风险下降程度在统计学上没有差异。

图3他汀和非他汀治疗对老年患者主要心血管事件风险的影响

并且，如图4，他汀或非他汀药物的使用都没有增加老年患者新发糖尿病、神经认知功能障碍、出血性中风的风险。

图4 降LDL-CHO治疗对老年患者的安全性终点事件的影响

总的来说，本研究为老年患者降LDL-CHO治疗的疗效和安全性增加了新的证据。提示老年患者降LDL-CHO治疗同样具有非常好的心血管获益，并且十分安全。

老年人的主要血管事件发生率较高。75岁以上老年人每年的主要血管事件发生率比75岁以下患者高近40%。鉴于老年患者在降脂治疗几年内即可表现出与年轻人相似的心血管事件相对风险降低，预计降LDL-CHO治疗在老年患者降心血管事件绝对风险的效应可能高于年轻患者。

尽管本研究支持老年患者降脂的疗效明显，但各项数据也支持应尽早控制LDL-CHO，以防止动脉硬化的发展。冠状动脉成像研究表明，当LDL-CHO低于约1.8 mmol/L时会斑块会逆转；流行病学研究表明，在平均LDL-CHO低于1.8 mmol/L时，冠心病发病率非常低。因此，尽早启动降LDL-CHO治疗可以更好的预防动脉硬化的发展。

参考文献：Lancet 2020; 396: 1637–43