高建忠:定喘之主方-定喘汤

(一)定喘汤出处
定喘汤为临床治喘名方,出自明代学者张时彻所辑《摄生众妙方哮喘门》:“定喘汤:白果二十—枚(去壳扎碎,炒黄色),麻黄三钱,苏子二钱,甘草一钱,款冬花三钱,杏仁一钱五分,桑皮三钱,黄芩一钱五分,法半夏三钱。上用水三盅,煎二盅,作二服,每服一盅,不用姜,不拘时,徐徐服。诗曰:诸病原来有药方,惟愁齁喘最难当,麻黄桑杏寻苏子,白果冬花更又良,甘草黄芩同半夏,水煎百沸不须姜,病人遇此仙丹药,服后方知定喘汤。金陵有一浦舍,用此方专治齁疾,无不取效,此其真方也。”
我们无法得知该方的作者及制方本意,只知该方来源于民间,治喘有神效。
(二)治哮喘,有以定喘汤“起家”者
在《续名医类案喘》中提到该方:“金陵铺治哮喘,名白果定喘汤,服之无不效者,其人以此起家。”从方剂组成看,此处白果定喘汤即定喘汤,剂量稍有出入。案后有一段按语:“琇按:此方惟风寒外感者宜用若上盛下虚,气不归元者,服之立毙。如不问虚实,概行与之,虽起家而杀人多。然今之时师执方治病,谬为知服,其人亦未必不起家,而其罪则加等矣。”
按语中提到本方治上实之喘,而不可泛用于下虚之喘,的确如此。喘为病而不是证,方治证而不是病,用方仍宜随证治之为医最忌偏执。一法、一方、一药可使一医成名、成家。若成名成家后执滞而不能圆活,救人越多,害人也越多。正如按语中所说虽起家而杀人多。
(三)定喘汤主治
方书多谓本方主治风寒外束、痰热内蕴哮喘证,临证以痰稠色黄、舌苔黄腻、脉滑数为辨证要点。
清代医家王旭高在《退思集类方歌注》中指出:“此定喘之主方也。凡病哮喘,多由寒束于表,阳气并与膈中,不得泄越膈间必有痰热胶固斯气逆声粗而喘作矣。治之之法,表寒宜散,膈热宜清气宜降,痰宜消,肺宜润,此方最为合度。”
(四)对定喘汤主治的疑问
单从药物组成分析,治疗太阳病伤寒表实证的麻黄汤去桂枝即为治疗喘逆上气的三拗汤
三拗汤石膏即是治疗肺热咳喘之麻杏石甘汤,加薏苡仁即是治疗卫表湿痹之麻杏苡甘汤。此处的三拗汤已基本不具备解除外感风寒之效,而重在宣降肺气倘若咳喘是由湿痰蕴肺所致,我们就可以按上述方式组方,用三拗汤宣降肺气,加紫苏子燥湿化痰,或加二陈汤燥湿化痰。
如果我们选用三拗汤合二陈汤,以紫苏子易半夏,再加一味泻肺的桑白皮,即成治疗“风寒束肺痰不爽”之华盖散:麻黄、紫苏子、杏仁、橘红、桑白皮、茯苓、甘草。
华盖散去茯苓、陈皮,加半夏、黄芩、白果、款冬花,即是定喘汤
半夏与茯苓、陈皮,都属于治疗痰湿类药,有热加黄芩,也属临证处方加减之法。由华盖散变为定喘汤,特征性的改变是加用了白果、款冬花
白果与款冬花均有敛肺定喘止嗽之功,可归于古人所说的“劫药”范畴,有“劫喘”之功
定喘汤是否源于华盖散不得而知,但至少有这么一种可能:古人在使用华盖散加减(或三拗汤加減)治疗喘证时,发现加用白果、款冬花会大大提高平喘之功。屡试屡验,日久便演变成—张组成相对固定的方剂,为便于传习,笔之于书,即为定喘汤。
这样分析下来,定喘汤主治证中似乎不应该有“风寒外束”。方中一味麻黄伍于一队治里药之中,且明言“不用姜”,似乎也不足以外解风寒。麻黄之用,重在与杏仁、紫苏子配伍,与白果、款冬花配伍,一宣降,一散敛,调节、恢复肺气之宣降。清代医家费伯雄在《医方论》中指出:“治痰先理气,不为疏泄则胶固不通此定喘用麻黄之意也。”麻黄在方中重在治气,值得临证体会。
当然,有“风寒外束”也是可以使用定喘汤的,只是在组方时需进行适当的加减。
痰热内藴,症见痰稠色黄、舌苔黄腻、脉滑数,通常我们会想到清气化痰丸证,而很少想到定喘汤证。
定喘汤方中,清热药只有黄芩、桑白皮两味药,与紫苏子、半夏相合,确有清化痰热之效。但全方偏温若真见痰稠色黄、舌苔黄腻脉滑数,定喘汤绝非适宜之方除非加大清化痰热的力量,減少温药的力量,使全方偏于清泻。况且,痰热壅盛,也非白果、款冬花之温敛所宜。
由此,我们似乎不容易从原方的组成中,分析出定喘汤证的病机。
也许,原方的作者使用该方也并非完全按证而用(辨证加减是需要的)。
哮喘之发,或受风寒而诱发,或哮喘发作之本身即为风动之象。发作之时,痰升气阻,肺失宣降。故治疗时,治风、治痰、治气为必需。为求速效,加以“劫喘”之药。痰阻气滞易于化热,且用药偏温更宜助邪化热,故佐以清热泻肺之品也为必需或许,如此破解定喘汤,把定喘汤看作张治疗哮喘之“专方”,治风、治痰、治气、治实、治热,更符合临床。
(五)定喘汤治疗咳嗽变异性哮喘案
笔者临证常用定喘汤治疗咳嗽,表现为发作性、连续性咳嗽,西医多诊断为“咳嗽变异性哮喘”者。
曾治刘某,男,42岁,2010年11月26日初诊。
3个月来发作性咳嗽,发时连续干咳伴胸憋、遗尿,待咳出少许黏痰方止,遇冷风及刺激气味易发。多方治疗不效。纳可,便调。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉缓。
本案病呈发作性,不发作时如常人,按常规辨证较难。考虑发作性为风动之象发时胸憋、遗尿为肺气宣降失常之象舌象提示痰湿舌象、脉象不提示热象(且四诊所得也不提示明显寒饮之象)。故选用定喘汤加減祛风止咳,宣降肺气,泻肺化痰。
处方:生麻黄3g,炒杏仁12g,白果9g,款冬花12g,姜半夏9g桑白皮15g,炒紫苏子12g,黄芩9g,炙甘草3g。7剂,水煎服
2010年12月3日二诊:服上方1剂即明显见效,现偶发咳嗽,且咳嗽较轻,已无胸憋、遗尿。舌苔转薄白。上方隔日服1,继服7剂
药后无不适,停药。
按:本案主症为咳嗽,既无风寒外束,也无痰热内蕴,而取用定喘汤治疗效果较好。如取用常规治咳套方,多无效。
定喘汤原方中白果21枚,约30g左右,“劫喘”力量足够,但临证恐有中毒之虑。王旭高在《退思集类方歌注》中即指出:“白果收涩,(原方)二十一枚恐太多,宜减之。”笔者临证成人常用9g,配以麻黄3g(少数用6g),取效倒也快捷。
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