程门雪论治热痰饮裘沛然治饮用寒凉
近代名医岳美中老师论曰：“前人论：病痰饮者，当以温药和之。但事实上温药和之，只适用于脾肾阳虚，水停肠胃之痰饮，并非治一切痰饮的原则。痰饮病，患者左眼上下灰黑如煤烟，就知属寒痰；患者眼泡暗黑，知属热痰；患者四肢多痿痹，屈伸不自如，知属风痰；如上及于目、下至于肠的，为痰饮之所及；咳引胁下痛的，为悬饮之象征；水行遍体四肢的，是溢饮之见证；上及头目眩冒，证见胸膈支满不得卧的，则为支饮之现象；胸胁及背下至四肢历节痛的，为留饮之病况；平素喘咳，发则影响腰背身目的，为伏饮之症候。其主要区别，素盛今瘐，为痰饮之特点；痛限胁下，为悬饮之独有；身体痛重，属溢饮之范畴；短气不得卧，其形如肿，为支饮之大要；背冷如掌大，为留饮之确证，发则身泣出，为伏饮之 。溢饮表邪重者，用小青龙法，此是汗法，不是和法。支饮腹满，内饮结实，用厚相大黄汤，此是下法，不是和法。悬饮胁痛，咳唾短气，脉沉弦有力，饮结在里，用十枣汤；留饮欲去，自利反快，虽利续坚满，用甘遂半夏汤，以上为攻逐水饮法，不是和法。痰饮肠间有水气，腹满，口舌干燥，用已椒苈黄丸，此是凉药，不是温药，是前后分消法，不是温药和之之法。” 程门雪先生论热饮甚详：“ 饮病大别，只有寒热二种。寒饮易知，热饮难晓。姑先言其热者。热饮有二：有新病即热者，有久而化热者，久者易知，新者难晓，更先辨其新者。饮停于上，则为支满；热伏于中，则为烦燥。热则作渴，饮则作呕；热则津不行而口舌干燥，饮则水内留而咳逆喘息。验之于舌：舌边尖红绛者，热也；中厚白腻者，饮也。参之于脉：脉紧者，饮也；脉浮数者热也。此饮病新起即热之症状也。既见饮证，又见热象，即当从热饮取法立治。若徒守温和成法，未有不偾事者。治饮宜温，治热宜清。饮自热来，当清其热；饮从外入，当祛其邪。惟是饮停未久，犹是清稀之水，未成坚结之形，一切峻攻，均难取法。欲求正鹄，其惟小青龙汤加石膏一方乎？水停心下，故用青龙；热在胃中，故加石膏。由此推之，则知大青龙之治溢饮，亦热饮也。水停心下，故宜温散；水溢皮肤，则宜发汗。饮多于热者，用小青龙加石膏法；热多于饮者，用越婢加半夏汤，热虽同而热之轻重不同也。体虚者，清热化饮之中须顾其虚，木防已汤；体实者，清热化饮之中兼治其实，厚朴麻黄汤，热虽同而体之虚实不同也。此饮病初起即热之治法也。若内热不清，外饮不去，热煅其饮，饮从热化，由清稀而变为粘腻，由支满而浸成坚癖，饮热团结，合而不分，饮即热，热即饮，热非徒用寒凉所能清，饮非另用辛温所能化，又当峻用苦辛寒泄之品，去其坚，破其结。其停结之处，胁下为最多。喘急甚者，皂荚丸涤之，葶苈泻肺汤泄之；痛甚者，十枣汤、控涎丹逐之。停于胸者则胸满，厚朴大黄汤主之；蓄于肠者则肠鸣，已椒苈黄丸主之；已行复结，心下坚满，甘遂半夏汤导之；流于四肢，筋骨楚者，指迷茯苓丸消之；结于六腑久而不化者，礞石滚痰丸泻之；若目痛如欲脱出，心烦如啖韭蒜，日夜隐已不得卧，支满咳喘无已时，痰如稠糖，粘手不脱，一切丸治均不见效者，惟有皂荚丸一方可服，在上者吐，在下者泻，痰实一去，即有生机。其体虚者可以补正之药相间而用。丸以治痰，汤以扶元。其用有二：一为汤丸同服者，久虚之人，胃弱不能行药，每用攻而不动者，一得扶正气之药，则药性大行，攻力反大。若以为补正可以缓攻药之性而偶用之，则效果每出乎意料之外矣。一为汤丸分服者，如上午丸，下午汤；今日丸，明日汤；甚或数日汤补，一日丸攻；数日丸攻，一日汤补，当以人之体格虚实为之。” 裘渍然老师深明此理，观其论“治痰饮以寒凉”文中说：“治一痰饮患者已服药数百剂，西药亦服遍而未效，裘老用葶苈汤，射干麻黄汤，三子，平陈，指迷茯苓，滚痰，涤痰不效，后用控涎，十枣也未效，不得已处以黄芩生地各一两，龙胆草五钱，二剂竟奏意外之功，又服数剂而瘳。该病系属痰饮，又无明显热象，“温药和之”，为医界公认的治法，然而攻逐蠲饮，温肺化痰，理气降逆之剂叠进而无寸效，最后乃以一般所忌用之方而愈其病，这已不是不拘一格乃是破格的治法，然而居然用此以起经年不愈的沉疴。这种法外之法使我深切感到处方的不易，医生真是“可为而不可为”。又说：我过去治过不少哮喘病，有的是风寒上束，痰饮内阻；也有寒包热的，有痰饮阻肺，气阴两伤的，有上实下虚的，有肺脾同病的，用相应的治疗，一般都可得到缓解和痊愈。但是遇到有些明显是寒饮的病，症见咳唾稀涎，喘逆不平，痰鸣如吼，形寒怯冷，苔白滑，脉沉弦，口不渴，胸脘窒闷等。宣肺降气，温肺化饮，通阳散寒，应该说是正规的治法，然而对于某些病人，用上述药物，却毫无效果，后竟用大剂量石膏，黄芩，知母，桑皮，合欢皮，芦茅根，凌宵花等药奏功。我执行医术已过半个世纪，类似这种情况所见实多，渐渐体会到治疗疾病，既要不离于法，又要不拘于法，因为医理很难而用法每可变，只有懂得法无常法和常法非法这个深刻的道理，才能真正掌握中医治病方法的真髓。“医无成见心才活，病到垂危胆亦粗。”作为一个合格的医生，应该知道人体内和自然界的未知数还很多，岂可以几种习用的方法以应万变的病证，而如果以几张现成的方剂应付病家，却认为已尽中医之道者，恐难免管窥蟊测之诮。” 按：程老之论热饮甚这精僻，裘老此论可为行医五十余年之心得总结，实为可贵。 我在临床遇此类患者，往往细询其用药史，有二类病人皆为棘手，往往辞不治。一类为常服氨茶碱，麻黄素，尤其是“百喘朋”片者，二类为常服扑尔敏，克喘素，特别是激素类强的松，地塞米松类，患者常服以求效，不知毒性累积之副作用，久之又产生耐药性，以致不可救药。我曾询哮喘患者服百喘朋片，其每服二片而能喘止睡好，不服则不行。我曾试服二片百喘朋片，服后一夜心如掀，肺如捣，痛苦不可名状。而观哮喘患者服后无事反而能止喘之效，一日不服则痛苦不能忍受，停药则痰喘依旧之象，则西药不能治本明矣。服激素常期以至一日不服则动也不能动者，此二类咳喘患者均要辞之不治。此二类患者服用西药服惯了，用中药不可能马上见效，一停药则发作，需特别慎重，以免招来麻烦。 忆1985年治一董姓老者，六十多岁，咳喘不能平卧，吐稠痰粘，喘则张口抬肩，动则气促心悸，病已十多年，常服数种西药维持，仍不断发作，其服有氨茶碱，土霉素，安乃近，扑尔敏，痰咳净，百喘朋等片。劝其服用中药，其家人说已服过几百剂中药了，还是不能停此数种西药，不断发作，发作时必须加用大量抗菌消炎，止咳平喘之针剂输液数天方能缓解。此次又发作十分严重，病人不愿服中药了，去其家出诊，看其在床上似趴非趴，张口抬肩，喘促声喉鸣声十分明显，询其症状不能答，察其舌紫苔厚滑腻，脉滑大而硬，对其家人说此症常服西药特别是百喘朋片，其它的药物很难见效，现在病人是顽痰痼疾，只能想办法控制症状，然后再慢慢想办法。记起近阅《中西医结合杂志》，上载一方，是用西药654—2注射液，取两侧定喘穴注射，每穴十毫克，当即与患者注射，针未取出，患者喘促已止，说我可好了也，早知你有此办法，早请你来早好了，这个罪实在受不了。告知这只是暂时控制发作而已，病根未除，若要根治还需从中药上想办法，其家人与患者均表示同意。第二天又行一次穴位局部注射，发作缓解下来。嘱病人常服之西药不可突然停服，先仍服维持量，等中药显效后逐渐减量直至停服。后处以麻杏二三汤加味再加射干，间断服用皂角丸，痰涎减少后停服之。合并服用西药至二月余方始停服 此病之中西结合可谓数方并用的兼备法也。治此类重症咳喘病人，临证务须细询其原来用药情况及以病史，以便诊断用药处方。患者服用止喘类，消炎抗菌，激素类药有效以致患者自行购买长期服用，临证时一般用药很难取效，实乃无可奈何之事也。 又按： 此病之中西结合可谓数方并用的兼备法也。治此类重症咳喘病人，临证务须细询其原来用药情况及以病史，以便诊断用药处方。患者服用止喘类，消炎抗菌，激素类药有效以致患者自行购买长期服用，临证时一般用药很难取效，实乃无可奈何之事也。