ST段压低只想到心梗？这9种鉴别诊断也应知道
我们在心电图上常见的ST段压低，是不是都跟心肌缺血相关？
“卷首语”
《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。
该栏目邀请北京朝阳医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。
我们先来重温一下关于ST段压低的基本概念：
ST段压低可表现为短暂性、较久性或持续性，其形态有水平型、下斜型、近似水平型压低、上斜型及鱼钩样压低。
这些形态的区分，主要依据从R波顶峰作一条垂直线与J点后0.04～0.08 s处沿着ST段走向作一直线，两者所形成夹角的大小。
若两者所形成的夹角为90°，则ST段呈水平型压低；
若两者所形成的夹角>90°，则呈下斜型压低；
若两者所形成的夹角在81°~90°，则为近似水平型压低；
若两者所形成的夹角在<81°，则为上斜型压低；
ST段压低往往是非特异性的，需要密切结合临床加以判断。
图1：ST段压低常见的三种形态
关于ST段压低，首先，我们来梳理一下鉴别诊断的思路～
图2：ST段压低的鉴别诊断思路
（1）原发性ST段压低
多见于心肌缺血、心肌炎、低钾血症等。通常将ST段呈水平型、下斜型压低称为缺血型ST段改变。若ST段呈缺血型显著压低（>0.3 mV），则应警惕急性非ST段抬高型心肌梗死的可能。
图3：缺血型ST段改变
与ST段抬高不同的是，ST段压低不可以定位缺血的部位，但是ST段压低的范围和振幅却可以评估缺血的范围以及严重程度。
如图4所示， 9个导联出现了ST段的压低，提示左主干病变或多支病变。
图4：多导联ST段压低
ST段压低诊断心肌缺血时的误区：
１.特殊情况下，上斜型的ST段压低也同样提示心肌缺血。例如，我们常说的De Winter综合征（如图5）。
De Winter综合征:
①胸前V1-6导联J点压低1-3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；
②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
图5：De Winter综合征
２.STEMI误诊为NSTEMI
当正后壁心梗时，心电图上可见V1、V2导联轻度ST段压低，aVL、V6导联ST段轻度抬高，加做后壁导联（V7-V9）可见明显ST段抬高。
图6: 正后壁心梗
对于非缺血ST段压低的原因包括心肌炎、药物、电解质异常及其他系统疾病。
1.部分药物的使用也可以引起ST段压低：常见的药物包括洋地黄类、抗心律失常药等。
洋地黄相关的ST段压低多呈鱼钩样改变伴T波倒置、QT间期缩短。
图7：鱼钩样ST段压低
.低血钾也可以呈现出ST段的压低，其心电图变化多为：T波低平、倒置，U波振幅升高，ST段压低。
图8: 低血钾症相关的ST段压低
3.其他系统疾病
部分胸痛患者，广泛导联可见ST段压低，经急诊冠脉造影显示冠状动脉无明显狭窄，CTA证实为肺栓塞，经抗凝治疗后症状缓解、心电图恢复正常。
图9：肺栓塞相关的广泛导联ST段压低
（2）继发性ST段压低
另外，心室肥厚、束支阻滞、预激综合征等心室除极异常引起的复极异常相关的ST-T改变称继发性改变。
左室肥厚较右室肥厚出现ST段压低更常见，通常呈下斜型或水平型ST 段压低，伴非对称性T波倒置。
图10：右室肥厚相关的ST- T改变
图11：间歇性心室预激相关的ST- T改变
小结
ST段压低的原因分为原发性和继发性，鉴别的核心为是否伴有除极异常；
原发性ST段压低的原因较多，首先需要排除的为缺血性， 不同病因的特征性ST段和T波的形态可供参考，关键的是要结合典型缺血症状和动态演变的特点；
当心电图不易解释临床状况时，应增加导联并多次复查， 避免进入心肌缺血ST段压低诊断的几个误区。
专家介绍
刘兴鹏
刘兴鹏 主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。
刘兴鹏大夫心电图时间2.0：全年50期理论教学课程，视频形式，每期20-30分钟，每周精选一个和临床实践高度相关的心电图话题进行透彻解读，采用新颖的直接从图形入手的教学方法，循序渐进，最终构建出完整的临床心电图学知识架构。另有配套的案例分析课和互动答疑课，在哈特瑞姆APP上独家放送，期待您的学习。
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本文首发：医学界心血管频道
讲课专家：刘兴鹏 北京朝阳医院、哈特瑞姆心脏医生集团创始人
本文整理：紫菀
责任编辑：董小雯
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