无症状中央变异型后部可逆性脑病综合征临床分析(附4例报告)
后部可逆性脑病综合征(posterior reversible encephalopathysyndrome，PRES)是一种临床影像综合征，其临床表现主要包括头痛、视觉异常、癫痫发作、意识及精神障碍等。PRES经及时诊治，临床和影像学改变可完全恢复，但其发病机制尚不明确。为进一步加强对本病的认识，我们对2013年4月至2017年4月首都医科大学宣武医院神经内科收治的4例无症状中央变异型PRES患者的临床及MRI资料进行回顾性分析，报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组4例，男3例，女1例，年龄25~59岁，平均36.8岁。高血压病史4例，伴慢性肾功能不全2例，类风湿关节炎长期应用免疫抑制剂1例。4例患者发病前均无电解质紊乱及快速纠正低钠血症病史。
二、临床特点
4例患者均无头痛、癫痫、视觉异常及意识障碍等PRES常见相关临床表现。例1为常规体检发现桥脑病变；例2因“突发言语笨拙14d”经头MRI证实右侧半卵圆中心新发梗死，同时发现桥脑病变；例3因腰痛就诊发现血压明显升高，行头颅MRI发现桥脑病变；例4因颈部不适、上肢麻木行颈椎MRI发现桥脑病变，经查头颅MRI证实。除例2查体言语欠清晰外，余3例患者神经系统查体无阳性体征。首诊时4例患者均有血压明显升高。
三、辅助检查
1.血尿便常规：尿蛋白阳性4例；肾功能检查血肌酐升高2例，均无电解质异常；抗核抗体谱、甲功全项、CRP、血沉均为阴性。
2.腰穿脑脊液检查(2例)：脑脊液压力及常规、生化和免疫球蛋白等检查均正常，OB、AQP4抗体均为阴性。
3.脑电图检查：4例均未见明显异常。
4.影像学检查：4例患者行头颅MRI检查，均可见桥脑弥漫性病变，T2和Flair像为高信号，DWI正常。例2同时可见右侧半卵圆中心新发梗死灶，例1和例4分别伴发基底节及侧脑室旁陈旧腔隙性梗死病灶，例3伴发侧脑室旁异常信号，4例患者均未发现顶枕区皮层或皮层下白质病变。
四、治疗及预后
4例患者均给予积极治疗原发病，尤其严格控制血压。例1发病初期未经有效控制血压，于首诊后8个月复查头MRI发现桥脑病灶明显扩大，积极控制血压后3周复查病灶消失。例3于首诊后2周复查头MRI显示桥脑病灶完全消失，例2和例4分别于首诊后3周和1个月复查头MRI，病灶明显变小、变淡(血压未完全控制正常)。4例患者临床及影像资料具体见表1，图1，2。
图2例2头颅MRI(轴位)
表1患者的临床资料
图1例1头颅MRIT2加权像(轴位)
讨论
PRES是一种临床影像综合征，以临床及影像学可逆性并主要累及后部顶枕叶白质为特点。临床表现主要为头痛、视觉改变、意识障碍和癫痫，目前认为其发病机制是受累部位发生弥漫性血管源性水肿。最常见病因是恶性高血压，其次还包括严重肾病、妊娠子痫及免疫抑制药/化疗药物应用等[1]。影像学改变最常见部位是顶枕叶，病灶多数具有大致对称性特点。PRES是一直沿用的名词，但其影像学损害很少单纯累及后部顶枕区白质，还经常同时累及额叶、基底节和脑干。在PRES不同影像学表现中，只累及脑干或底节区而不伴有顶枕叶病变者被称为中央变异型PRES，可伴有丘脑或侧脑室旁白质受累，主要通过临床结合影像随访确诊。中央变异型PRES相对少见，国内外仅见个别文献报道[2，3，4，5，6]。本组病例结合病史、影像学及治疗后随访复查影像学结果符合中央变异型PRES诊断。
关于中央变异型PRES发病率目前尚无确切研究数据，McKinney等[7]总结了124例PRES患者，其中中央变异型仅有5例(4%)。Gao等[8]研究发现，中央变异型PRES尽管脑干病变广泛，但多体征轻微，与严重的影像学表现不相符，本组病例表现符合上述特点。该研究认为高血压在此型PRES血管源性水肿的发生发展中起到更加关键作用，而对于慢性肾功能不全或肾衰竭患者，电解质紊乱和尿蛋白丢失是发生PRES的潜在危险因素。所以推测具有肾功能不全或肾衰竭病史，尤其合并高血压患者发展为中央变异型PRES风险更大。本组4例患者均有恶性高血压，2例伴有慢性肾功能不全，从病因学上支持该研究结论。目前认为中央变异型PRES影像学发生机制主要源于脑干和基底节穿支动脉的内皮细胞功能障碍，可能与支配这一区域血管易损性有关。McKinney等[7]经SWI观察研究发现，部分中央变异型PRES患者桥脑和基底节有微出血，支持这一理论。
头颅MRI检查和随访复查是诊断PRES的金标准，弥散加权成像(diffusion-weightedimaging，DWI)和表观弥散系数(apparentdiffusioncoefficient，ADC)检查能够有效鉴别血管源性水肿和细胞毒性水肿。例2患者同时存在右侧脑室旁DWI呈高信号、ADC低信号病变，提示存在细胞毒性水肿。虽然血管源性水肿可以引起PRES发生部位周围区域受累组织梗死，但例2右侧脑室旁病变周围未发现血管源性水肿，所以血管性水肿引起微循环梗死理论在本例不成立。我们推测与以往文献报道的受损血管痉挛引起脑低灌注和卒中发生的机制[9]类似，推测脑干病变可能在卒中之前已经存在。
中央变异型PRES的脑干病变需要与以下疾病相鉴别，如脑干脑炎、桥脑胶质瘤、脑桥中央髓鞘溶解(centralpontinemyelinolysis，CPM)、急性脑干梗死及免疫介导的脱髓鞘病[10]。一般来说脑干脑炎通常会有颅神经损害或感染证据，且症状体征明显；免疫介导脱髓鞘病的脑干病灶急性期会表现为病灶增强，控制血压治疗后病灶消失可与弥散性桥脑胶质瘤相鉴别；ADC/DWI检查在PRES的鉴别诊断和预后评价中具有至关重要的作用[5，11]，DWI正常/ADC增高提示病变为血管源性水肿，而急性脑梗死和CPM的桥脑病变是细胞毒性水肿(ADC为低信号)，而急性脑梗死DWI则呈高信号，PRES呈DWI正常/ADC高信号。本组4例患者中3例影像报告考虑CPM可能，说明孤立单次判读中央变异型PRES患者的影像学误诊为CPM的几率很高，随访复查影像学至关重要。以往文献也有无症状CPM报道，但MRI显示病变多位于桥脑中线附近且相较于PRES脑干病灶小，而病变范围较大者也不会累及脑桥被盖部，并且均会有明显症状，所以本组病例均不符合CPM。
PRES症状可轻可重，但无症状的PRES至今未见文献报道。本组例1在8个月后复查发现桥脑病变明显增大，经积极严格控制血压3周后病灶完全消失，表明在血压未经很好控制状态下，组织血管源性水肿可以长时间持续存在但并不引起组织坏死。同样其他3例也是由于其他疾病或症状就诊，偶然发现桥脑为主病变，经积极治疗原发病病灶明显缩小或消失，推测其桥脑病变(无症状PRES)有可能就诊前已经存在一段时间。
综上所述，PRES是一种常见的临床影像综合征，其临床和影像学表现多种多样，详细的病史采集、体格检查、不同序列MRI检查(包括DWI和ADC)、随访和及时治疗，是避免PRES误诊从而避免过度医疗和改善预后的关键。中央变异型PRES多数临床症状较轻，也可以没有症状，临床医生应当给予足够重视。
参考文献（略）