看图识病（83）：头痛和低热
一位46岁免疫功能正常的女性，出现严重头痛及低热两个月。
轴位T1W（a）、轴位CE-T1W（b）、轴位T2W（c）和ADC图（d）脑MR图像显示，左额轴内环形强化病灶，边界规则光滑。T2W壁明显低信号，病变内容不均匀，有轻度T1W高信号灶（a）。病灶表现为中心扩散受限和明显的周围水肿。
答案：结核性脑脓肿
结核病是由结核分支杆菌引起的传染性疾病,贫困、耐药和HIV/AIDS为目前结核流行的三大原因。当前全球1/3的人感染了结核病, 每年有800万新发结核病患者, 有300万人死亡, 结核病是当今世界单一致病菌死亡率最高的疾病, 它占世界总死因的第7位。
中枢神经系统结核病中, 结核性脑脓肿罕见, 以结核性脑膜炎最常见, 其次为结核瘤。国内文献在2005～2012年报道结核性脑脓肿6例。结核性脑脓肿与其它中枢神经系统结核病相同, 多由肺内病灶经血循播散所致。
结核性脑脓肿脑脊液检查阳性率较低, 特异性差, 单纯根据脑脊液很难确诊为结核性脑脓肿。如结核性脑脓肿不并发脑膜炎, 脑脊液变化并不明显, 脑脊液压力可增高, 大多数患者脑脊液中细胞数轻至中度增加, 以淋巴细胞增多为主, 个别患者脑脊液中性粒细胞增多。半数患者脑脊液糖含量低于3.3 mmol/L, 脑脊液蛋白含量常少于0.5 g/L, 少数患者脑脊液有蛋白细胞分离现象。脑脊液抗酸染色涂片抗酸杆菌和结核杆菌培养的阳性率很低。
影像学上结核性脓肿的壁通常较厚而完整, 增强明显, 囊内密度均匀, 周围脑组织水肿明显, 这有助于结核性脑脓肿的诊断与鉴别。
结核性脑脓肿的治疗应该是在强有力的抗结核药物治疗的同时给予脓肿摘除术。由于抽脓治愈结核性脑脓肿比较困难, 对能手术摘除的病例, 一般不采用脓肿抽吸术。
有人提出为确保疗效和防止复发, 应联合应用利福平、异茄脐、乙胺丁醇治疗18～24个月。
术前使用抗结核药物和激素可降低结核性脑脓肿的病死率。
DWI和1H-MRS鉴别诊断结核性与细菌性脑脓肿
结核性脑脓肿由结核球中央干酪样物质液化坏死形成脓腔，并有多形核白细胞浸润，T2WI上瘤腔呈高信号。结核性脑脓肿脑脊液检查阳性率较低，特异性差，临床表现不典型，单纯根据脑脊液检查很难确诊。
细菌性脑脓肿是常见的颅内感染性病变，尤其是隐源性包膜期脑脓肿与结核性脑脓肿的常规MRI表现十分相似，导致鉴别困难。
本研究结果显示，结核性脑脓肿坏死区DWI图像上呈高信号、低信号或等信号，平均最小ADC值升高；细菌性脑脓肿脓液在DWI图像上呈明显高信号，平均最小ADC值明显降低。二者ADC值不同，可能主要是由于其内容物的物理、生化特性不同所致。结核性脑脓肿脓腔由干酪样物质坏死液化而成，细胞结构相对较少，因而水分子扩散加快，ADC值升高，与以往的研究结论一致。有研究报道结核性脑脓肿坏死区扩散受限，ADC值降低，其原因可能与坏死区含大量炎症细胞致细胞黏滞性增高有关。
分病灶DWI信号增高，但ADC值不低，可能与T2透过效应有关。细菌性脑脓肿的脓液是富含多种炎性细胞、细菌、坏死组织和蛋白质的黏稠液体，致细胞黏滞性增高，水分子扩散明显受限，ADC值降低。
1H-MRS能为诊断与鉴别诊断细菌性脑脓肿提供非常有价值的信息，主要依据为AA峰、Ac峰、Suc峰及Ala峰的出现与否，尤其是AA峰，具有很高的敏感性和特异性。本研究中，所有结核性脑脓肿病灶坏死腔均含Lip峰，但不含氨基酸峰；20个化脓性脑脓肿病灶中，8个脓腔有Lip或Lac峰，12个见多种AA峰。结核性脑脓肿因为干酪坏死或大量有活力的淋巴细胞浸润以及朗格汉斯巨细胞吞噬了大量结核杆菌，导致Lip峰升高，Lip峰升高被认为是结核球及结核性脑脓肿的特点。结核性脑脓肿坏死腔不含蛋白水解酶，因而不产生氨基酸峰。细菌性脑脓肿脓液中的病原微生物和 (或)多核白细胞分泌大量蛋白水解酶，水解蛋白质形成多种AA底物，当AA峰底物在局部聚积达到一定浓度时，1H-MRS便可探测到。细菌性脑脓肿脓腔组织缺氧、坏死，出现Lac和 (或) Lip峰，但细菌性脑脓肿Lip峰阳性率较结核性脑脓肿低，因此，脓腔中出现AA峰提示细菌性脑脓肿。Lip峰可见于两类脓肿，但结核性脑脓肿的Lip峰阳性率更高。
综上所述，尽管结核性脑脓肿与细菌性脑脓肿常规MRI表现相似，但大多数结核性脑脓肿为多发病灶，常同时累及幕上和幕下，合并结核球和 (或) 结核性脑膜炎，而细菌性脑脓肿单发多见，常位于幕上；另外，结核性脑脓肿坏死区水分子扩散大多数不受限，且1H-MRS不含AA峰，而细菌性脑脓肿脓腔水分子扩散受限及含特异性AA峰，可资鉴别。结合常规MRI、DWI及1H-MRS对鉴别诊断结核性与细菌性脑脓肿有重要临床价值。