癌症合并多灶性隐源性脑梗死影像学特点
脑梗死和癌症是临床中常见的两大类疾病。在癌症患者中脑梗死的发生并不少见，其概率高达15%。目前关于癌症合并脑梗死的病灶分布特点以及其发病机制尚待进一步研究。
我们选取了自2016年1月至2018年3月间收治的3例影像学表现典型的急性脑梗死合并癌症病例，患者均无传统脑血管病危险因素、无血管狭窄，颅脑磁共振表现为典型的多灶性多血管分布区梗死灶，并进行文献复习，以加强对癌症合并脑梗死特殊影像学表现的认识。
例1患者男性，60岁，因“反应迟钝、言语不能1天”入院。患者于入院前日下午3时左右无明确诱因突然出现反应迟钝，言语不能，不能理解外界指令，四肢可自主活动。
当地医院行颅脑CT：多发性脑梗死，为求系统诊治急诊来院。
既往史：无高血压病、冠心病、糖尿病史。发现“肺癌并多发骨转移”，已在外院行腰椎肿瘤切除术。入科查体：神志恍惚，不语，双眼球向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，颈软，双侧颈动脉未闻及血管杂音，疼痛刺激可见四肢活动，具体肌力检查不合作，感觉共济检查不合作，左巴氏征阳性。
辅助检查：脑MRI+MRA显示双侧大脑半球、小脑半球多发新近梗死灶，颅骨多发骨转移瘤，脑MRA显示无明显异常。胸部CT：左肺占位性病变，双肺底炎症(见图1)。常规心电图及心脏超声无明显异常。D-二聚体21.7mg/L(0~0.55mg/L)，
肿瘤标记物：癌胚抗原12.83ng/ml(0~5ng/ml)，甲胎蛋白4.55ng/ml(0~8.78ng/ml)。
图1:病例1影像学检查结果
注：A、B脑MRIDWI示双侧小脑半球、双侧大脑半球多发新近梗死灶；CMRA示无明显异常；D肺部CT示左肺占位性病变
例2患者男性，70岁。因“神志恍惚、四肢活动不灵1天”入院，患者于入院前1天无明显诱因出现神志恍惚、问话不答、并四肢活动不灵、无肢体抽搐、无发热。既往无高血压病、冠心病、糖尿病，有胃穿孔手术病史，3月前在我院消化内科胃镜病理示胃腺癌。
入科查体：BP137/62mmHg，昏睡状态，查体不合作，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力4级，双下肢无水肿，痛觉检查不合作，双巴氏征阳性。辅助检查：
颅脑MRI+MRA示：1)双侧半卵圆中心、放射冠、双颞枕叶及右侧小脑半球多发急性梗死灶；2)MRA所见轻度脑动脉硬化改变。复查上腹部CT示：胃窦部占位，肝胃间隙多发肿大淋巴结，转移可能；肝右前叶片状低密度灶，转移瘤不除外(见图2：)。常规心电图及心脏超声无明显异常。D-二聚体4.89mg/L(0~0.55mg/L)；肿瘤标记物：癌胚抗原2.41ng/ml(0~5ng/ml)，甲胎蛋白3.23ng/ml(0~8.78ng/ml)，糖类抗原199317.82U/ml(0~37U/ml)。
图2:病例2影像学检查结果
注：A、B脑MRIDWI示双侧大脑半球多发新近梗死灶；C脑MRA可见轻度脑动脉硬化改变；D上腹部CT示胃窦部占位，肝胃间隙多发肿大淋巴结，转移可能
例3患者男性，57岁，因“口角歪斜、左侧肢体活动不灵1天”入院。患者于入院前1天在晨起时出现口角歪斜、左侧肢体活动不灵，自己不能行走，伴轻微头晕，无恶心呕吐。既往史：无高血压病、冠心病、糖尿病史。发现“右肺门占位性病变”1月。
入科查体：神志清，语言不流利，双眼球向右凝视，左中枢性面舌瘫，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力偏低，左巴氏征阳性。辅助检查：脑MRI及MRA示：双侧大脑半球、左侧小脑半球多发急性及新近梗死灶，脑MRA无明显异常。
肺动脉CTA及肺部CT：1)双侧肺动脉分支多发性栓塞；2)右肺门占位性病变：考虑中央型肺癌并阻塞性肺炎，右肺门及纵隔淋巴结多发转移(见图3)。常规心电图及心脏超声无明显异常。D-二聚体32.82mg/L，癌胚抗原35.67ng/ml；神经特异性烯醇化酶17.21ng/ml；下肢静脉彩超检查(双侧)：右侧深静脉及小隐静脉血栓形成、双侧小腿肌间静脉血栓形成。
图3:病例3影像学检查结果
注：A、B脑MRI示双侧大脑半球及左侧小脑半球多发急性及新近梗死灶；C脑MRA轻度动脉硬化改变；D肺部CT示右肺门占位性病变考虑中央型肺癌并阻塞性肺炎，右肺门及纵隔淋巴结多发转移
本文3例患者均表现为脑卒中，头部MRI-DWI示双侧多灶性多血管分布区脑梗死、脑MRA及颈部血管超声无明显血管狭窄，心脏检查无心房纤颤、无心内血栓，D-二聚体增高、肿瘤标志物异常，入院前近期或入院后检查出有恶性肿瘤。
第1例为双侧小脑、双侧大脑半球多发脑梗死合并肺癌、多发骨转移，第2例为双侧大脑半球及右侧小脑多发脑梗死合并胃癌及肝胃间隙转移可能，第3例为双侧大脑半球及左侧小脑多发性脑梗死合并肺癌并肺门多发转移。3例多发脑梗死患者均合并癌症，且发生在癌症确诊6个月内、伴有转移者。与文献报道的6个月内新诊断的、伴有转移、恶化或复发的癌症易出现脑梗死一致。
3例患者均属于Trousseau综合征，Trousseau综合征是指癌症患者在其发病过程中因为凝血和纤溶机制异常而出现的所有临床表现。Trousseau综合征多表现为肢体深部静脉血栓形成，动脉性血栓栓塞的部位则以脑血管病最常见，有文献指出约7%肿瘤患者会发生有症状的脑血管疾病。
此类患者脑梗死与非肿瘤患者脑梗死影像学表现不同。为了更好地探讨恶性肿瘤相关性脑梗死的临床特点，Hong于2009年回顾性分析了活动性恶性肿瘤合并脑梗死患者70例，2/3的患者经DWI证实为多发性脑梗死，其中22例消化道肿瘤合并脑梗死患者中17(77%)例脑内出现多个部位的多发梗死灶。2017年黄刚等报道了11例以多发性急性脑梗死为表现的Trousseau综合征患者，头磁共振均表现为多个动脉支配区的多发性脑梗死。
从我们这3例患者中我们亦发现肿瘤患者合并脑梗死特殊的影像学特点，对于隐源性脑梗死合并恶性肿瘤患者MRI病灶多为多发病灶，一般为大小不一的分散病灶，常影响多个血管分布区域，这些特征性表现可以作为隐匿性癌症的线索之一。
在临床工作中对于多灶性多血管分布区脑梗死患者，应注意与以下疾病鉴别：分水岭或低灌注性脑梗死、心源性脑栓塞、线粒体脑肌病、转移瘤等。3例患者颈部及颅内血管检查无严重狭窄，病灶不符合分水岭分布，无低血压及低血容量的证据，不符合分水岭或低灌注性脑梗死。患者无心房纤颤、无心内血栓、常规心电图及心脏超声无明显异常，不支持心源性脑栓塞。患者为多灶性，不符合血管分布的脑梗死，但发病年龄较晚、急性起病、平时无智力低下、身材矮小、运动不耐受等，不符合线粒体脑肌病。患者头部MR示多发异常信号，未见瘤体占位效应及周围水肿，脑灰质和白质均有病灶，故不支持肿瘤脑转移。
癌症患者中缺血性卒中的发病机制除传统的机制(大动脉粥样硬化性、心源性、小血管性等)外，还有癌症相关特异性机制(高凝状态、非细菌性血栓性心内膜炎、肿瘤性栓子、感染和医源性原因)。一些癌症的脑梗死患者若伴有常见的脑血管病危险因素如血管狭窄等可归类于传统的脑梗死，肿瘤相关的特异性机制在这些患者中发挥次要作用。在没有传统的脑血管病危险因素的癌症患者中则另有原因。
既往也有研究表明，在癌症患者中隐源性卒中患者血管危险因素少见但D-二聚体水平明显增高；另外，癌症患者中隐源性卒中患者TCD微栓子信号与D-二聚体水平呈正相关。D二聚体是肿瘤相关的高凝状态的标志物，是一个传统的监测指标，它直接反映肿瘤的预后，一些高级别的癌、较大的癌、有转移的癌D-二聚体水平增高明显。
总之，对于急性脑卒中患者，若缺乏传统的脑卒中危险因素、外周血D-二聚体水平及肿瘤抗原水平增高、脑内出现多灶性多血管分布区隐源性脑梗死，要高度警惕，可能预示着潜在肿瘤，应进一步查找，及早干预。
参考文献（略）