周日红茶：一生何求
人体姿势的保持和随意运动的完成，与大脑、基节、小脑、前庭系统、深感觉等有密切的关系。这些系统的损害将导致运动的协调不良、平衡障碍等，这些症状体征称为共济失调。
它分为感觉性共济失调、前庭性共济失调、小脑性共济失调和遗传性共济失调四种类型。
病例1：成人急性小脑炎16例误诊分析
现将本院自2005年1月～2012年5月诊治的16例成人急性小脑炎进行回顾分析，总结经验，以提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例中男10例，女6例，年龄35～55岁，平均42.5岁。均急性起病，进展快，数小时到1周达高峰，病前有上呼吸道感染症状9例，外耳道疱疹1例。既往有高血压病史3例，颈椎病2例。
1.2 临床表现
行走不稳，步态蹒跚16例，言语缓慢，含糊不清8例，眼球震颤8例，均为水平性震颤，头晕、头昏7例，眩晕、视物旋转8例，耳鸣，听力下降3例，头痛、呕吐1例，指鼻试验双侧阳性10例，跟-膝-胫试验双侧阳性13例，单侧阳性3例，腱反射减弱9例、消失4例，轮替试验笨拙12例，Romberg征阳性16例，Babinski征阳性3例。
1.3 脑脊液检查
所有16例患者入院后均行脑脊液检查，压力轻度增高220mmH2O左右10例，白细胞计数增高[(15～116)×109/L]12例，蛋白轻度增高(0.59～0.95g/L)9例，糖和氯化物均在正常范围之内。
1.4 核磁共振检查
16例患者均于入院后行头部核磁共振检查，表现小脑齿状核长T1，长T2异常信号3例，小脑蚓部长T1，长T2异常信号2例，小脑半球长T1，长T2异常信号2例，出院时没有复查。
1.5 误诊情况
患者起病初期误诊前庭神经元炎5例、梅尼埃综合征3例、椎-基底动脉供血不足2例、多发性硬化2例。
1.6 治疗
患者确诊后均给以地塞米松10mg加入0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，每天1次，共滴注2w，给与适当降颅内压，维持水电解质平衡，营养神经等治疗。
2 结果
2w内用完药，上述步态不稳、头晕、眩晕症状均明显缓解，仅1例伴有外耳道疱疹患者预后不佳，自动出院。
出院随诊1月除1例留有步态不稳之外，其余恢复良好。
3 讨论
急性小脑炎成人发病率低，病因现在并不是很清楚，多数学者认为与上呼吸道感染有关。
约50%患者有前驱病毒感染 有文献报道曾从急性小脑炎患者脑脊液、咽腔分泌物及粪便中分离出病毒。
本组病例9例发病前有上呼吸道感染史，提示病毒感染的可能。急性小脑炎起病急，多以数小时到1周内达高峰，表现以急性步态不稳，语言障碍及眼球震颤等三大主征，其中步态不稳是必不可少的，见于所有病例。同时还伴有头晕、头昏、耳聋、耳鸣、视物旋转等症状，少数有头痛、呕吐。
急性小脑炎在临床上诊断缺乏辅助检查的金标准，临床症状又多以头晕、眼震等类似后循环症状为主，容易与其他神经疾病混淆。
本组发病起初以眩晕呕吐，眼颤为主要表现的误诊为前庭神经元炎的有5例，因眩晕，耳鸣误诊为梅尼埃综合征的3例，因头晕，头昏误诊为椎-基底动脉供血不足2例，因头晕，语言障碍，行走不稳误诊为多发性硬化2例，后因再次体检发现小脑性共济失调，部分患者脑脊液细胞数及蛋白的改变，头部MRI检查小脑异常信号等相结合都得以确诊。
分析其误诊原因：
1. 就诊患者大多是中老年患者，医生考虑脑血管疾病过多。
2. 患者起床有步态不稳，误认为与头晕、眩晕有关。
3. 对本病认识不足，没能及时查体发现患者小脑共济失调体征。
总结经验，急性小脑炎是由病毒或细菌感染诱发的小脑变态反应性炎症性疾病，其主要的临床体征是小脑共济失调，指鼻试验及跟-膝-胫试验最有诊断价值，只要对本病有充分认识，早期认真体格检查便能发现小脑共济失调体征，追问发病前有无病毒或细菌感染的前驱疾病，再结合脑脊液细胞数或蛋白的改变，头部MRI异常等相关检查，能及时作出正确诊断。
例1：患者，男，30岁，洗凉水澡后出现头昏、颈根部疼痛、乏力、伴言语不清、头部不自主运动及眼球震颤。
无视物旋转及恶心、呕吐，无视物不清、复视，无耳鸣、耳痛及听力下降，起病第二天出现坐位、直立位平衡失调，以致于不能直立及坐位，无发热及肢体功能障碍，无意识丧失及小便失禁。
入院体查：T 36℃，P72次/分，R 23次/分，BP 120/90mmHg，强迫体位，神志清，回答切题，智能正常，言事欠清，书写不能，颈稍强直，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反应灵敏，双侧眼球水平震颤，间有旋转性震颤，颅神经检查无异常。四肢肌力Ⅴ级，肌张力均低下，指鼻试验不稳轮替动作及跟膝试验尚可腱反射正常病理征未引出。
诊断：根据患者头晕、发音欠清，平衡障碍呈躯干性共济失调，书写不能，四肢肌力及张力低，双侧指鼻试验不稳，眼球震颤，考虑病变在小脑，且小脑半球，蚓部及前庭小脑广泛受累。
因患者受凉后急性起病，较快地出现小脑损害的症状和体征，既往体健，无中毒病史，无肿瘤证据，不像血管性疾病，故定性为病毒性小脑炎。
入院后辅助检查，血常规WBC 5.1×109/L，L 0.29，N0.71。
脑脊液检查：无色透明、清亮，潘氏试验阴性，细胞数6个/mm3。
头部CT及MRI(小脑)均未见异常。
颈椎片示：轻度骨质增生。
4小时视频脑电图示：大致正常。
给予脱水、降颅压、营养神经、护脑药物应用，并给予阿昔洛韦0.5g每12小时1次静脉滴入及对症支持，病情逐渐减轻，眼震减轻，体位、步态逐步好转，治疗1月痊愈出院。
分析：急性小脑炎的病因主要为病毒性感染及脱髓鞘病变，病毒直接感染的病例少见。
根据本患者起病急，小脑MRI未见长T1、长T2信号病灶，且抗病毒治疗后症状改善迅速、明显，临床诊断病毒性小脑炎成立。
病例2：小儿急性共济失调25例临床分析
选取本院神经内科2013年1月–2015年10月接收并治疗的25例急性共济失调患儿，回顾性分析患儿的临床资料。
1 资料与方法
1.1 基本资料
选取本院神经内科2013年1月–2015年10月接收并治疗的25例急性共济失调患儿，25例患儿及家属均同意参加本次研究，且均经过本院伦理委员会通过，25例患儿的既往病史：17例患儿有非特异性呼吸道或消化道感染，2例患儿有腮腺炎，1例出现水痘，2例出现脑外伤，另外3例病因未完全明确；
其中，女12例，男13例；5例患儿的年龄2~4岁，有10例患儿年龄4~8岁，有10例患儿年龄8~14岁，患儿的中位年龄为(8.5±2.5)岁；
患儿临床症状均有步态失稳，甚至无法站立，另外3例患儿出现低烧的现象，3例出现恶心、呕吐的现象，4例患儿少言或者不语，5例患儿语言出现不连贯现象或者发音不清，2例患儿出现眼球固定现象，1例出现第9、10、11对颅神经损害，3例有意向性震颤，指鼻试验为阳性，4例有昂伯征阳性，抬头有障碍且坐立不稳。
1.2 方法
1.2.1 实验室检查方法
将疑似为非特异性消化道或呼吸道感染的患儿，对其进行粪便病毒分离、同时进行咽拭子实验，然后将结果进行分析和记录。
1.2.2 治疗方法
采用更昔洛韦对诊断为小脑炎的患儿进行抗病毒治疗，采用静脉滴注的方法给予，同时进行其他对症治疗和单唾液酸四己糖神经节苷脂营养神经，在此过程中采用人丙种球蛋白400mg/(kg·d)对2例患儿进行静注治疗，连续用药3~5d，同时采用甲基强的松龙[开始剂量20~25mg/(kg·d)，连用3天后药物剂量可减小，对2例脑干脑炎患儿进行治疗，并辅助其他对症支持治疗和静注人丙种球蛋白进行治疗。
2 结果
2.1 检查结果
对17例疑似为非特异性消化道或呼吸道感染的患儿，对其进行粪便病毒分离、同时进行咽拭子实验，后在16例患儿中均分离出病毒；
25例进行脑脊液检查的患儿结果显示：外观清亮，细胞分类多数都为淋巴细胞，白细胞没有出现特异的异常情况，4例患儿出现蛋白轻度升高的情况，3例患儿颅内压升高，糖和氯化物均正常；
25例进行了脑电图检查，检查结果显示：3例患儿出现痫性放电的情况，17例患儿为背景节律慢化；
25例患儿进行了MRI检查，检查结果显示：2例患儿脑干区内显示有异常信号，15例患儿小脑区内有异常信号。
2.2 治疗结果
经过治疗后，14例患儿在第2周临床症状和体征恢复正常；3例症状和体征消失时间稍有延迟，于第3周症状消失；2例患儿为脑干脑炎的，症状改善时间更为较慢，于第4周末症状基本消失；3例脑外伤患儿均进行了对症治疗，患儿的临床症状均在1~2周内完全消失，且症状消失后，患儿预后良好。有3例患儿病因尚未完全明确，经过对其进行相应的对症治疗后，效果仍不十分理想，后对其进行转院治疗。
3 讨论
小儿急性共济失调在临床中较为少见，但症状一旦发生会对患儿的健康和生命安全均产生较大影响和威胁，所以临床中一旦发现或有疑似的病例就需要尽早进行诊断，对于确诊的患儿就要针对性的介入治疗，使患儿尽早恢复。
该病的发生并非简单的原因，而是属于一组症候群，即就是患儿的各个肌肉组织之间失去协调能力，表现为平衡失调，即患儿在任意一个运动的过程当中都有可能会出现运动障碍的现象，步态发生异常改变，且肌张力低下，多数患儿因此无法正常生活。
有相关学者研究表明，该类疾病发生的原因多为病毒入侵而引起的，而患儿发生病变的位置比较多变，一般会存在于大脑的前庭、皮质等部位，也常见于患儿的深感觉传导通路任一处。
本院神经内科25例患儿进行研究分析，结果表明，17例疑似为非特异性消化道或呼吸道感染的患儿，对其进行粪便病毒分离，同时进行咽拭子实验，后在16例患儿中均分离出病毒；这说明患儿的发病原因不可避免地与病毒感染存在关系。
25例进行脑脊液的患儿检查结果显示：外观清亮，细胞分类多数都为淋巴细胞，白细胞没有出现特异的异常情况，而2例患儿脑干区内显示有异常信号出现，说明此时患儿的脑干部位已经受到了不同程度的影响。
患儿的既往病史进行分析可以发现，多数患儿都存在腮腺炎、水痘、非特异性呼吸道或消化道感染、或脑外伤。而且患儿发病的症状均为不同程度的意向震颤、步态不稳等情况，这说明患儿的发病与病毒入侵导致脑部发生炎症存在密切关系。
对症状进行相应分析后，采用更昔洛韦对患儿进行了抗病毒治疗，并同时进行其他对症治疗和单唾液酸四己糖神经节苷脂营养神经，在此过程中采用了人丙种球蛋白400mg/(kg·d)对患儿进行给予，同时采用甲基强的松龙等辅助方法对患儿进行干预，后经过治疗，有22例患儿先后逐渐恢复，而对于病因不明确的3例患儿治疗后未产生良好的效果，随即转院进行治疗，这说明对病毒感染而致病发的患儿进行抗病毒治疗可以改善患儿的预后。
病例3：脑梗死
例1：患者，男，52岁，因“左侧肢体麻木伴走路不稳5 h”于2016年9月14日入院。
患者晨起6时无明显诱因出现左侧肢体麻木伴左下肢无力，自述走路不稳，上肢尚可持物，伴头痛、头胀感。无头晕、恶心、呕吐，无言语障碍、饮水呛咳。既往吸烟史30余年，每天约20支。
否认高血压、糖尿病、心血管疾病及周围血管疾病史。
查体：患者生命体征平稳，血压122/79mmHg，心率79次/min，呼吸17次/min，体温36.8℃。
神清，言语尚流利。左手握力略差，左上肢近端肌力及左下肢肌力5级弱，左侧肢体轻瘫试验阳性，左侧偏身痛觉减退。左侧指鼻试验、跟膝胫实验均明显欠稳准，轮替实验笨拙，走直线不稳。关节位置觉和音叉震动觉正常，Romberg征阴性。左侧病理征可疑阳性，其他查体无异常发现。
血常规、生化、CRP、甲功、外科综合均无异常。
心肺检查及颈彩、脑彩超声检查均无异常发现。
头部CT(发病24 h内)未发现异常高或低密度影，头部MRI示右侧丘脑急性期脑梗死(见图1)。
诊断：脑梗死(丘脑腔梗)，共济失调性轻偏瘫综合征。
给予营养神经、改善循环，抗血小板及对症支持治疗，患者入院3天左侧肢体轻瘫试验即恢复正常，但共济失调体征尚存在并逐渐改善，于发病14天后患者共济失调症状基本消失出院。
图1：头部MRIdWI像右侧丘脑腹外侧部异常高信号影，小脑、脑干及顶叶均未见明显异常信号
患者入院前1周于家中活动时突发头晕，跌倒在地，当时未伤及头部，扶起后自觉站立时明显头晕，步态不稳，卧位时头晕可明显减轻，无明显视物旋转感，四肢活动基本正常，无肢体麻木感。
发病后第2天就诊于当地医院，经治疗(具体不详)无好转，症状逐渐加重，站立行走困难，言语略含糊，遂入大连市友谊医院就诊。患病以来无发热、腹泻，无咳痰带血，饮食二便正常。
既往史：2型糖尿病病史14年，应用优泌乐25胰岛素及二甲双胍治疗，血糖控制不理想，无高血压病史。
入院查体：左上肢血压170/80mmHg，右上肢血压165/80mmHg。神志清楚，颈动脉无杂音，窦性心律，68次/分，各瓣膜区无病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛，肝脾无肿大，下肢无水肿。神经系统查体：智能正常；轻度构音障碍，无眼球震颤，余颅神经查体未见异常；四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射2+，深浅感觉对称正常，右侧巴氏征阳性，双上肢指鼻、轮替实验不稳，双下肢跟膝胫试验不稳，均以右侧为著，站立时躯干摇晃，醉酒步态，仅能床边行走3~5步。
辅助检查：实验室检查：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白8.8%。低密度脂蛋白胆固醇2.65mmol/L。
MRI(2018-03-16)：弥散加权成像见左侧丘脑急性期梗死，MRA左侧大脑后动脉局部狭窄(图1)。
颈动脉彩超：可见左侧颈动脉分叉处前壁见硬化斑块附着，大小0.4×0.15 cm。
心脏彩超见左房内径34mm，心电图大致正常。
肺部CT见占位性病变。
注：MRI可见左侧丘脑T1低信号，T2高信号(箭头所示)；MRA显示左侧大脑后动脉局限性狭窄。MRI：磁共振成像；MRA：磁共振血管成像
治疗：阿司匹林肠溶片100mg/d联合硫酸氢氯吡格雷片75mg/d，瑞舒伐他汀10mg/d，优泌乐25胰岛素+拜糖平控制血糖。
经上述治疗17天出院，患者头晕明显减轻，可床边扶行，查体见四肢共济失调较前明显改善。出院后4周电话随访，患者基本可独自行走。
例3：男，52岁，因“眩晕、走路不稳、双眼视物不清4.5h”入院。
患者入院前4.5 h睡醒后(昨日22时入睡)无诱因出现头晕、视物旋转，走路不稳，伴双眼视物不清、双眼上抬费力，无视物成双，无言语不利，无肢体无力，无恶心、呕吐，症状持续不缓解来院。既往高血压病、吸烟饮酒史。
查体：血压143/94mmHg，神清语利，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，右眼睑下垂，右眼内收受限，左眼内收及外展受限，双眼垂直运动自如，双眼右视时可见水平眼震，左侧额纹及面纹变浅，伸舌居中，咽反射灵敏，四肢肌力、肌张力、深浅感觉正常，双侧腱反射对称，双侧共济运动不稳准，双侧Babinski征阴性，右下肢Chaddock征阳性。
生化：胆固醇6.22mmol/L。同型半胱氨酸24.34μmol/L。
头颅MRI+DWI(图1)：(1)桥脑背侧亚急性脑梗(DWI相白色箭头)；(2)脑干多发慢性腔隙性梗死(T1WI/T2WI/Flair相红色箭头)。
诊断：急性脑梗死(脑干)。
入院后给予抗血小板聚集、降压、降脂、降同型半胱氨酸治疗，2周后患者症状好转。
图1：患者头颅MRI+DWI(A：T1WI相；B：T2WI相；C：Flair相；D：DWI相)
讨论：本病例脑桥旁正中结构及双侧桥臂腔梗灶可解释“一个半综合征”及双侧共济失调的体征。患者双侧共济失调不排除为双侧桥臂静息性脑梗死遗留体征，但患者无病史及检查结果支持，故暂无从考证。
结合内侧纵束连接第三对和第六对脑神经，并且将其同前庭神经核联系的特点，可解释患者右侧眼睑下垂及眩晕、恶心、呕吐等动眼神经及前庭神经核受损症状。
患者左侧周围性面瘫考虑为面神经核及其联系纤维受损所致。本病例表现为“一个半综合征”合并同侧周围性面神经麻痹，类似某些报道的“八个半综合征”。主要因为同时累及展神经核、单侧内侧纵束及相邻的面神经核及其纤维束。
例4：患者，女，55岁，主因“视物双影、行走不稳6天，左眼睑下垂5天”于2017-07-17入院。
患者6天前无明显诱因安静时出现视物重影，向左看时双影更明显，行走不稳，行走时容易右倾，需搀扶，右手活动不灵活，无明显的头晕，无视物旋转，无肢体麻木、抽搐，无言语障碍，大小便正常，发病第2天就诊于当地县医院，行头颅CT、心脏彩超未见明显异常，1天后出现左眼睑下垂，当地医院初步诊断为“动眼神经麻痹”，给予治疗不详，病情未见缓解，遂于发病第6天转入我院。
既往高血压史10a，口服硝苯地平片，1片/天，既往有过“中风”病史，否认糖尿病、心脏病史。
入院检查：血压122/76mmHg，神清语利，认知功能正常，左眼睑下垂，左瞳孔4mm，光反射迟钝，右瞳孔3mm，光反射灵敏，左眼内收、上、下运动受限，左眼向各方向活动不受限，四肢肌力、肌张力正常，双侧肢体及面部感觉对称，双侧病理征阴性；右侧指鼻实验及跟膝胫实验不准，Romberg阳性；脑膜刺激征阴性。
辅助检查：甘油三酯3.36mmol/L，同型半胱酸16mmol/L，其余生化指标及血常规基本正常。
颈部血管彩超示：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成；
头颅MRI+DWI+MRA(2017-07-15图1)：(1)中脑新发脑梗死；双侧基底节、双侧丘脑及脑桥出血后遗改变；(2)双侧侧脑室旁白质脱髓鞘改变；(3)脑部MRA示左侧大脑中动脉M1段硬化狭窄并远端分支减少；双侧大脑后动脉纤细并信号减低。
图1：A、B、C：左侧中脑内侧长T1长T2高FLAIR异常信号；D：DWI示左侧中脑内侧高信号；E：ADC示左侧中脑低信号；F：MRA示左侧大脑中动脉M1段硬化狭窄并远端分支减少；双侧大脑后动脉纤细并信号减低(发病第7天头颅MRI+DWI+MRA)
入院后给予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环、清除氧自由基、调控血压、调血脂等治疗。
经过10d治疗后患者眼球运动较前好转，但尚未恢复至正常水平，左眼眼睑下垂稍好转，右侧肢体共济失调较前好转，能自行吃饭及行走，好转后予以出院。
病例4：副肿瘤性小脑变性
例1：患者，女性，66 岁，因头晕20天，加重伴言语不清、走路不稳15天于2014 年12 月12 日入院。
患者于入院前20天无明显诱因出现头晕，伴视物旋转及恶心呕吐，无耳鸣及意识不清，自行用药后症状未见缓解。
15天前患者出现言语不清，伴反应迟钝，尚可简单与人交流，同时走路不稳加重，不能独自行走。
1周前出现双上肢不自主活动，以右手为著。遂至我院门诊就诊行头MRI提示脑内多发缺血灶，不除外脱髓鞘病变，建议住院诊治。
病程中患者无发热、无抽搐及尿便障碍。
既往：“子宫肌瘤”并行手术治疗15y。发现“乳腺增生”20 y。
无烟酒嗜好。否认高血压、糖尿病病史。
否认长期服药史。
否认中毒史及毒物接触史。
查体：体温36.3 ℃，血压140 /70mmHg，神清，构音障碍，反应迟钝。双眼外展受限，可见旋转眼震。双侧瞳孔等大同圆，直径约3. 0mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。双侧软腭抬举无力，咽反射迟钝。双上肢可见不自主活动，四肢肌张力低，肌力4级。四肢腱反射活跃。指鼻及跟膝胫试验欠稳准。无感觉障碍。双侧病理反射未引出。无项强，克氏征阴性。昂伯氏试验查体不能合作。
辅助检查：血常规：白细胞计数11.85 ×109/ L。
腰穿压力：90mmH2O，脑脊液常规及细胞学显示白细胞：20×106/ L，淋巴细胞占96%，单核细胞占3%，嗜中性粒细胞占1%。蛋白：391mg/L，糖：3. 43mmol/L，氯化物：123. 4mmol / L。
脑脊液Ig G指数：0. 65。血清及脑脊液抗Yo抗体均阳性。
肝肾功、血糖、凝血常规、尿常规、外科综合、抗核抗体系列、女性肿瘤标志物均未见异常。
头部MRI提示：脑内多发缺血灶。
颈椎MRI提示：颈3 - 颈7 椎体骨质增生伴所属间盘变性。颈2 /3 - 颈4 /5、胸2 /3 间盘水平黄韧带肥厚。
彩超提示：右侧颈部动脉斑块形成( 多发)，双侧椎动脉管径不对称，左侧椎动脉管径细，椎间隙段呈相对高阻力血流信号改变，考虑先天发育不良，左侧椎动脉先天走行变异，右侧椎动脉椎间隙段走行弯曲。
临床诊断：副肿瘤性小脑变性。
治疗上给予改善循环、营养神经及地塞米松等对症处置14天后患者症状无明显改善，并要求出院。
1月后随访，患者头晕、走路不稳症状无明显改善，生活仍不能自理，行全身PET-CT检查显示未见明显异常。
讨论：抗Yo抗体主要见于女性PCD患者，绝大多数患者患有卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌。抗Yo抗体在男性PCD患者中极罕见，目前已经报道的相关肿瘤包括胃癌、膀胱癌、黑色素瘤和恶性胸膜间皮瘤等。
关鸿志等2015年报道了6例抗Yo抗体阳性的副肿瘤性小脑变性患者，其中以女性卵巢癌患者为主，并且以亚急性全小脑共济失调为典型症状，表现为累及躯干和四肢的共济失调、眼震、构音障碍。
部分病例以下肢的共济失调、行走不稳起病，共济失调很快进展至上肢和躯干。病程在数周至数月内进展到高峰，在平台期，多数患者不能独立行走，甚至完全卧床。Rankin评分符合重度功能障碍。
6例患者中有1随访2y未见恶性肿瘤。本病例临床表现与以往文献报道相同，也是以小脑共济失调为主要表现，伴有双上肢不自主运动，病情呈进行性加重。
抗Yo抗体检测对于PCD的诊断具有重要意义，在各种特征性的PNS相关抗体中，抗Yo抗体与PCD相关性最强。
本病例患者血清及脑脊液中抗Yo抗体均阳性，但患者行全身PET-CT未见肿瘤征像。有研究报道在抗Yo抗体阳性的PCD中随诊5 y以上，无肿瘤者仅2%~ 10%，根据2004年欧洲PNS诊断标准，具有经典综合征且伴特征性抗体阳性，即使未发现恶性肿瘤也可确诊PCD。
因此，本病例诊断PCD明确，在临床工作中，对于肿瘤阴性的PCD患者，密切随访也是非常必要的。
例2：患者 男，54岁。以“行走不稳17d”之主诉于2017-09-18入院。
患者17天前出现呕吐，呈间断性反复呕吐，呕吐物为胃内容物，曾就诊于当地医院，给予静脉药物治疗(具体治疗不详)，治疗期间患者出现双下肢乏力感，行走欠稳，但日常生活不受影响，查头颅、颈椎及腰椎MRI示，头颅、颈椎未见明显异常，轻度腰椎间盘突出。
住院治疗期间上述症状进行性加重，出现行走费力，双下肢发软，言语混乱，间断性呕吐，无头痛、头晕、肢体的抽搐及意识不清，就诊于医院门诊，门诊以“行走不稳待查”收入我科。
既往糖尿病病史6 a余，未规律治疗。
体格检查：体温36.2 ℃，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压103/62mmHg，发育正常，皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼向各方向运动充分，心、肺、腹检查(-)。躯干及四肢肌力V级，肌张力正常。未见不自主运动，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验均欠稳准，闭目难立征阴性，躯干及四肢浅感觉未见异常，双侧深反射及跟腱反射均(+)，腹壁反射、提睾反射正常存在，双侧病理征均(+)，颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：入院后查甲状腺功能：游离甲状腺素25.24 pmol/L；贫血系列正常；肝肾功、生化、心肌酶谱、血、尿、粪常规未见明显异常；
追问病史患者1个月前无明显诱因出现反复呕吐，查肿瘤系列示胃癌抗原(CA199)40.15 U/mL，正常值<37 U/mL，胃泌素释放肽前体(Pro-GRP)248.7 U/mL，>300 U/mL对小细胞肺癌的诊断可能性大，细胞角蛋白19片段测定(CYFRA21)5.09 U/mL，>2.13为阳性，神经元特异性烯醇化酶测定(NSE)22.30 U/mL，男性正常值3.4～11.7 U/mL，因此不除外消化道肿瘤的可能。
行胃镜示胃角黏膜病变，慢性萎缩性胃炎伴急性炎症；
腹部CT示纵膈淋巴结肿大；
胃镜病理回报示，胃角小块黏膜重度慢性炎，因此排除消化道肿瘤，治疗期间患者行走困难未改善。
行胸部CT示：右肺中叶、下叶及左肺上叶纤维条索；
结合腹部CT示纵膈淋巴结肿大，目前仍不排除呼吸道肿瘤的可能，建议患者进一步行脑脊液及血液肿瘤相关抗体检查，继续给予改善循环等对症治疗。
脑脊液生化示：葡萄糖4.73mmol/L，微量总蛋白548.00mg/L；脑脊液抗酸、墨汁染色阴性。脑脊液常规示，红细胞数0，白细胞26个/mm3；
副肿瘤相关抗体抗Hu抗体阳性。
肌电图检查：考虑患者为糖尿病神经病变，目前患者复查肿瘤系列示，胃泌素释放肽前体(Pro-GRP)174.3 U/mL，细胞角蛋白19片段测定(CYFRA21)6.06 U/mL，神经元特异性烯醇化酶测定(NSE)22.58U/mL，仍考虑可能存在呼吸道肿瘤。
行胸部增强CT示：左肺上叶前段占位病变，考虑新生物(图1)；左肺上叶尖后段纤维条灶索；纵隔内及左肺门区多发淋巴结肿大(图2)。
结合患者临床表现和辅助检查，临床诊断为副肿瘤性小脑变性。
图1：左肺上叶前段占位病变，考虑新生物
图2：纵隔窗可见小结节，密度不均，内可见高密度影，边界不清
讨论
神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndromes，PNS)是指由肿瘤引发的“远隔”神经系统损害的症候群。而副肿瘤性小脑变性(paraneolastic cerebellar degeneration，PCD)是累及中枢神经危害最大也最易鉴别的 PNS。
神经系统副肿瘤综合征(PNS)是一种罕见的副肿瘤综合征，并不是由肿瘤转移或直接浸润到神经系统引起，是由免疫反应的改变引起。
PNS多为中年以上起病，呈亚急性进展病程。其中最常见的是亚急性小脑变性、边缘叶脑炎、感觉神经元病。25%以上的患者不同的PNS可叠加在一起。
PNS以小脑损害的症状和体征为主，与其他类型的亚急性小脑性共济失调很难鉴别，仅少数可自行行走，约40%的患者以不对称性共济失调起病，很快进展为对称性。脑干症状，如构音障碍、复视等常见，也可见认知障碍及精神障碍，使该病难以诊治。
目前对 PCD 的亚型分类尚有争议。PCD是一种罕见的非转移性神经并发症，是癌症的一种远程效应。该患者即以双下肢行走不稳收入院，表现为小脑受损的症状与体征，脑干受损症状与体征未表现。有文献报道PCD常与肺癌、乳腺癌、卵巢癌和霍奇金淋巴瘤有关，也有文献报道PNS主要见于肺癌，尤其小细胞肺癌。
本例患者是单独以副肿瘤性小脑变性为首发的肺癌。PNS可于恶性肿瘤发生之前、之后或同时发生，约80%的患者在发现肿瘤前出现神经系统症状，本例患者符合这一点。
PCD 与自身免疫关系密切，目前累计报道有近30 种不同的自身抗体与 PCD 有关，包括抗Yo 抗体，抗Tr抗体、抗 Hu 抗体和抗Ma 抗体等。抗Hu抗体被认为是最常见的抗体。
还有文献报道抗Hu抗体阳性的PNS患者中75%为男性，该患者即中老年男性，亚急性小脑变性。患者头颅MRI未见明显异常，可排除原发颅内肿瘤或转移瘤，CSF检查有蛋白升高，国外研究发现，7例副肿瘤性小脑变性的患者行脑脊液检查，4例蛋白含量略增高，1例蛋白含量、细胞数轻度增高，2例完全正常。
本例患者为中老年男性，亚急性起病，首发症状双侧行走不稳，且症状在几周内进行性加重，伴双眼眼震，但无构音障碍、恶心、眩晕、呕吐等，通过贫血系列检查排除脊髓亚急性联合变性，肌电图明确了糖尿病周围神经病变，头颅MRI排除了颅内原发肿瘤及转移瘤，脑脊液副肿瘤相关抗Hu抗体阳性，结合病史、体检及辅助检查结果，临床诊断为副肿瘤性小脑变性。
通过对副肿瘤性小脑变性为首发表现的肺癌患者的临床特征进行分析发现，肺癌相关PNS以神经系统相关表现为主，且神经系统表现早于肺癌诊断时间，对副肿瘤性小脑变性的诊断应提高认识，结合病史及临床表现，对影像资料进行综合分析，选择合适的影像学检查手段提高肿瘤的检出率，及时治疗，以提高患者生存率。该病的治疗包括肿瘤治疗和免疫治疗，虽然患者有时对肿瘤治疗有反应，但免疫疗法很少成功，而且神经系统预后普遍较差。
病例5：原发性自身免疫性小脑共济失调
例1，男，59岁，因行走不稳伴言语笨拙2月余于2016年5月16日入院。
患者2个月前无明显诱因出现行走不稳，自觉言语笨拙，做精细动作时双手不灵活。3月28日就诊我院行颅脑MRI提示脑内多发缺血灶，3月30日复查颅脑DWI提示未见异常。
自觉症状缓慢加重，4月16日就诊广州某院，完善颅脑磁共振平扫及增强示未见异常，脑脊液检查压力、生化、涂片均正常，诊断小脑炎，予以甲泼尼龙口服治疗1周，症状无改善，自行停药。为查明病因收入院。
既往体健。患者女儿曾患“抗Amphiphysin抗体边缘叶脑炎”。
体格检查：卧立位血压正常，神志清楚，轻度构音不清，颅神经检查未见异常，全身深浅感觉检查未见异常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，左侧指鼻试验、跟膝胫试验较右侧欠稳准，昂伯试验睁闭眼均站立不稳，行走呈宽基步态，不能完成直线行走，双上肢腱反射对称(++)，双下肢腱反射对称(-)，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：三大常规、血生化正常，肿瘤标志物正常，血清病毒五项、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体、甲状腺激素抗体、ANA谱、ANCA谱、ENA谱均阴性。脑脊液检查：压力95mmH2O，白细胞1×106·L-1，脑脊液蛋白317.27mg/L，葡萄糖、氯化物正常。血清及脑脊液相关副肿瘤综合征抗体(包括Hu、Yo、Ri、Tr、GAD、Amphiphysin、Ma2、CV2、PCA-2等)均阴性。
血清及脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体均阴性。
胸部DR提示：右上肺陈旧性病灶。
头颅MRI示：双侧大脑半球白质散在小缺血灶，MRA及增强未见异常。
磁共振动脉自旋标记ASL提示：双侧大脑半球灌注减低，尤其右侧颞顶枕叶明显。
综合以上资料，诊断考虑原发性自身免疫性小脑共济失调(PACA)，予以甲泼尼松龙片32mg/d口服，每2周减4mg，逐步减量至16mg维持治疗，患者行走不稳症状稍改善，嘱坚持服药，随访14周，患者行走不稳好转，言语基本恢复。
例2，男，60岁，因行走不稳1月余于2016年6月10日入院。
患者自诉1月余前无明显诱因出现行走不稳，双下肢乏力感，无构音障碍，未就诊。后行走不稳症状逐渐加重，发展至需外人搀扶下才能行走。
为进一步诊治收入院。既往右眼外伤史。
体格检查：卧立位血压正常，神志清楚，右眼视力下降，仅光感，双瞳孔直径约3mm，右侧直接对光反射消失，左侧对光反射灵敏，余颅神经检查未见异常，全身深浅感觉检查未见异常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力适中，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，昂伯试验睁闭眼均站立不稳，行走呈宽基步态，不能完成直线行走，四肢腱反射(++)，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：三大常规、血生化正常，癌胚抗原6.13 ng/m L，血清病毒五项、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体、甲状腺激素抗体、ANA谱、ANCA谱、ENA谱均阴性。脑脊液检查：压力170mmH2O，白细胞2×106·L-1，脑脊液蛋白382.93mg/L，葡萄糖、氯化物正常。血清及脑脊液相关抗体(包括Hu、Yo、Ri、Tr、GAD、Amphiphysin、Ma2、CV2、PCA-2等)均阴性。
胸部CT未见异常。
头颅MRI示：双侧大脑半球白质散在小缺血灶，MRA及增强未见异常。
磁共振ASL：示右侧顶叶皮层灌注较左侧减低。
综合以上资料，诊断考虑PACA，予以静脉滴注甲泼尼龙500mg/d，用药5天；250mg/d，用药2d，120mg/d，用药2天，后改为泼尼松龙片60mg/d口服，每2周减5mg，逐步减量至30mg维持治疗，患者行走不稳症状明显好转，嘱出院后继续服用激素治疗，随访10周，能独立平稳行走。
讨论：自身免疫介导小脑共济失调(IMCAs)包括抗谷氨酸脱羧酶抗体(anti-GAD Ab)相关小脑共济失调、抗甲状腺抗体(ATAbs)相关小脑共济失调、抗小麦谷蛋白抗体(anti-gluten Ab)相关小脑共济失调、系统性红斑狼疮相关小脑共济失调、Miller-Fisher综合征、副肿瘤性小脑变性(PCD)。
目前研究表明，自身免疫性因素导致共济失调占散发性共济失调的一大部分，其中未找到明确病因的自身免疫性因素导致小脑性共济失调即为PACA。
目前研究报道与IMCAs相关的自身抗体达17种以上，除PCD相关抗体以外，主要包括anti-GAD Ab、ATAbs、anti-glutenAb。
张奇山等报道了1例PACA患者PET/CT检查发现双侧小脑代谢弥漫性降低，提示PET/CT检查可能对PACA诊断有一定价值。
本组患者磁共振ASL技术提示一侧或两侧大脑半球灌注减低，而头颅MRA未见异常，PACA患者磁共振ASL成像尚无研究报道，大脑半球灌注减低是否与疾病相关尚不明确。
临床上成年期起病的非遗传性进行性小脑共济失调病因鉴别包括：慢性酒精中毒、药物或毒物中毒、维生素缺乏、PCD、自身免疫性脑炎、慢性神经系统感染、单基因变异以及神经系统退行性疾病。
2例患者无长期酗酒史，无毒物接触史，中毒导致的共济失调不支持；无明确前驱感染史，脑脊液检查各项均正常，急性小脑炎基本除外；无家族史，激素治疗后症状明显改善，遗传性脊髓小脑共济失调不支持；患者血清及脑脊液PCD相关抗体均阴性，完善胸部、腹部及泌尿系检查未发现可疑肿瘤灶，PCD诊断不支持；anti-GAD Ab、ATAbs抗体均阴性，故不支持antiGAD Ab相关性小脑共济失调、ATAbs相关性小脑共济失调；
2例患者均不伴有周围神经病及其他自身免疫性疾病，无谷物蛋白过敏史及胃肠病变，激素治疗有效，anti-gluten Ab相关性小脑共济失调诊断不支持，2例患者最终诊断考虑为PACA。
病例6：中枢神经系统表面铁沉积症
患者女，46岁，既往体健，否认高血压及其他重大疾病史。因“步态不稳3年，听力下降2年，右侧肢体无力3天”于2016年4月入院。
体格检查：意识清楚，精神可，智能检测正常，嗅觉消失，双侧听力明显下降，双眼向左侧凝视，余颅神经无异常。颈软，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，右侧肢体痛温觉减退，运动觉、位置觉、形体觉及定位觉正常，浅反射正常，四肢腱反射无增减，双侧指鼻试验、跟膝胫试验不准，无不自主活动，无肌肉萎缩，左侧病理征阴性，右侧病理征阳性，双侧Hoffman征(-)，克氏征(-)，布氏征(-)。
实验室检查：血常规正常，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间及纤维蛋白原均正常。肝肾功能、同型半胱氨酸、血脂、甲状腺功能正常。肿瘤标志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖链抗原199、癌抗原153、癌抗原125)正常。免疫学指标(抗双链DNA抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗心磷脂抗体、血细胞沉降率)均正常。梅毒螺旋体快速血浆反应素试验(RPR)、HIV阴性。D二聚体650μg/L(正常<500μg/L)。低密度脂蛋白胆固醇2.8mm ol/L(正常2.1~3.1月m ol/L)。
颈动脉B超、椎动脉B超、双下肢血管B超正常。颈部C T血管造影(C TA)、数字减影血管造影(DSA)、头颅MRA未见明显异常。
头颅MRI：T1、T2可见双侧脑沟、脑池线样低信号，左侧脑干梗死(图1-3)。
电测听检查提示：双耳神经性高频听力下降，声阻抗检查见股室曲线图为A型。
根据患者临床症状及影像学表现，诊断为脑干梗死、SSCNS。
入院后予阿司匹林、阿托伐他汀及丁苯酞等治疗1周后出院，右侧肢体浅感觉恢复正常，右侧肢体肌力恢复到Ⅴ级。1个月后随访，共济失调及听力差未见好转。
图1-3：患者头颅MRI横断面
图1：T1WI，左侧脑干低信号病灶；图2：T2WI，左侧脑干高信号病灶；图3：T2WI，环池内见低信号脑脊液影，提示含铁血黄素沉积。
讨论
SSCNS临床表现为小脑性共济失调、神经性耳聋及锥体束征。影像学上MRI表现为脑、脊髓表面存在含铁血黄素沉积信号。
含铁血黄素沉积是由于复发性或持续性蛛网膜下腔出血所致。
Levy等认为，约65%的出血原因是颅内肿瘤、头颈部外伤、动静脉血管畸形和动脉瘤、肿瘤切除手术、肿瘤切除术后、非臂丛损伤、脑淀粉样血管病和其他原因导致的蛛网膜下腔出血；
而另35%病因不明，被称为特发性SSCNS，较罕见，临床极易误诊及漏诊。
SSCNS患者头颅MRI中T2加权像的典型表现为大脑、脑干、小脑及脊髓表面被低信号包绕，本例患者符合SSCNS诊断，脑血管造影未找到明确的出血表现，但遗憾的是由于患者原因未行脊髓血管造影及脑脊液检查。
Nanda等认为，找不到出血原因可能有以下因素：
(1)中枢神经系统出血量太小，目前可用的检查方法尚无法发现；
(2)中枢神经系统抵御血液、血红素和自由铁的生理性保护机制出了问题。
本例患者既往以共济失调为首发症状，后出现听力下降，此次因卒中急性发作入院，需与以下疾病鉴别：
(1)线粒体脑肌病伴高乳酸血症和脑卒中样发作综合征(MELAS)主要表现为突发的卒中样表现如精神障碍、智力低下、癫痫、肢体偏瘫、呕吐等，同时可伴随有身材矮小和神经性耳聋等特点。
头颅CT或MRI可见层状坏死，同时影像学的病变与脑血管支配分布不一致，血乳酸及丙酮酸试验可呈阳性。该患者有卒中样表现、耳聋，但发病方式和影像学改变均符合脑血管病诊断，不符合MELAS。
(2)肌阵挛性小脑协调障碍属常染色体显性遗传，有发作性肌阵挛、进行性小脑性共济失调及两侧神经性耳聋。该患者无遗传史，无肌阵挛表现，不符合。
(3)脑组织铁沉积神经变性病表现为步态异常、进行性加重的锥体外系症状，伴有认知障碍、精神行为异常、视神经萎缩或视网膜色素变性等，成年起病少见，影像学特征为双侧对称性基底节区病变，T2像低信号显示铁沉积，常见铁沉积部位为苍白球、黑质、红核、丘脑等脑深部灰质核团。该患者成年起病，与铁沉积的常见部位不符。
病例7：传染性单核细胞增多症
患者，女，19岁，因“发热、咽痛10天，走路不稳、言语笨拙4天”入院。
该患入院前10天无明显诱因出现发热、咽痛，右侧颌下淋巴结肿痛，体温最高达38.9℃。入院前4天出现头晕、恶心、呕吐，每日呕吐4~5次，走路不稳，饮水呛咳、言语笨拙，于当地医院行头部CT、头部MRI平扫未见明显异常。
腹部彩超示：肝实质弥漫性改变；脾大，脾门静脉饱满。
全身浅表淋巴结彩超示：双侧颈部及右侧腋窝淋巴结肿大。
当地骨髓穿刺：见异型淋巴细胞及分类不明细胞。
给予抗炎、抗病毒治疗后未见好转，遂至我院急诊内科，经相关治疗并完善一系列检查后转入神经内科，行头核磁平扫+增强未见异常，腰穿CSF大致正常。
复查骨髓穿刺提示：考虑传染性单核细胞增多症，转入感染科继续治疗。
病程中精神、饮食欠佳。
既往体健。
入院查体：体温37.1℃，呼吸20次/min，脉搏109次/min，血压117/83mmHg，神清，构音障碍，皮肤黏膜无黄染、皮疹及皮下出血。双侧咽反射迟钝，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，其上附着大量白色假膜。触及右侧颌下及颈部浅表略肿大淋巴结。心、肺、腹部查体未见明显异常。四肢肌力5级，双侧指鼻、跟膝胫试验欠稳准，双侧轮替试验差，左侧明显，走直线不能，呈醉酒步态，双侧掌颌反射阳性，余神经系统查体未见异常。
辅助检查：血常规：白细胞14.14×109/L(正常值3.50~9.50)，淋巴细胞百分比0.83(正常值0.20~0.50)，单核细胞百分比0.00(正常值0.03~0.10)，淋巴细胞绝对值11.77×109/L↑(正常值1.10~3.20)，单核细胞绝对值0.03×109/L(0.10~0.60)。
肝功：乳酸脱氢酶275 U/L↑(正常值135~226)，α-羟丁酸脱氢酶219 U/L↑(正常值78.0~182.0)，门冬氨酸氨基转移酶136.3 U/L↑(正常值13.0~35.0)，丙氨酸氨基转移酶187.8 U/L↑(正常值7.0~40.0)，γ-谷氨酰转肽酶289.5 U/L↑(正常值7.0~45.0)，碱性磷酸酶243.4 U/L↑(正常值35.0~100.0)。
β2微球蛋白：3.08mg/L↑(正常值0.7~1.8)。EB病毒核酸定量检测：9.79E4 copies/ml↑(正常值<500)。免疫五项：免疫球蛋白M 5.29g/L↑(正常值0.4~2.3)。
腰穿压力180mm H2O，脑脊液常规检查：白细胞10×106/L，余生化指标正常。脑脊液细胞学：白细胞数13×106/L，95%淋巴细胞，5%单核细胞。
TORCH病毒抗体(脑脊液)：阴性。
磁共振头部平扫+弥散+普通增强：考虑右侧顶部局部蛛网膜囊肿。
床头心电图：窦性心律，T波改变。给予抗病毒治疗1w后，复查床头心电图：窦性心律，大致正常心电图；
复查全身浅表淋巴结彩超：未见肿大淋巴结。
复查骨穿：骨髓有核细胞增生活跃；淋巴细胞比例增高，异形淋巴细胞占5.5%；血液涂片分类(见图1)：淋巴细胞比例增高，占80%，其中异形淋巴细胞占29%；考虑IM。
综上，临床诊断为：传染性单核细胞增多症、ACA
予以抗病毒联合激素，同时给予保护肝脏、营养心肌等治疗。地塞米松起始剂量为10mg，静点1w后改为5mg，静点3天后改为泼尼松20mg口服，以后每周减5mg，1月后停用。
用激素5天时患者言语笨拙、共济失调症状明显好转，复查血常规：白细胞9.72×109/L，淋巴细胞百分比0.49，淋巴细胞绝对值4.76×109/L；
肝功：门冬氨酸氨基转移酶32.3U/L，丙氨酸氨基转移酶93.3 U/L，γ-谷氨酰转肽酶89.9 U/L，碱性磷酸酶111.9 U/L；EB病毒核酸定量检测：1.80E4 copies/ml。
出院后随访至激素减为5mg时，复查血常规：白细胞11.85×109/L，淋巴细胞百分比0.40，淋巴细胞绝对值4.76×109/L；肝功、EB病毒核酸定量均正常，腹部彩超未见肝脾肿大。随访至2m时上述症状均消失。
图1：血液涂片(100×光镜)：淋巴细胞比例增高，占80%，其中异型淋巴细胞(黑色箭头所示)占29%
讨论：传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis，IM)是一种由EB病毒感染引起的单核-巨噬细胞系统急性增生性疾病，临床三联征为发热、咽峡炎及淋巴结肿大，特征性表现为外周血淋巴细胞计数及异型淋巴细胞比例增高，其异型淋巴细胞多为细胞毒性T淋巴细胞。
该病可导致多脏器受损，其中以肝脏、淋巴系统、血液系统、心血管系统受累最常见，也可累及神经系统，出现脑炎、脑膜脑炎、吉兰-巴雷综合征、脊髓炎等并发症，临床表现复杂多样，以急性小脑性共济失调(acutecerebellar ataxia，ACA)为主要表现者少见。
病例8：Wernekink连合综合征
患者男，68岁，急性起病，主因“复视、行走不稳8 h”于2015年12月6日入我科。
临床表现为8 h前无明显诱因突发视物模糊、视物重影，行走不稳，需他人搀扶。
既往有高血压病史10余年，服用苯磺酸氨氯地平片降压治疗，吸烟史50余年，平均每日20支。
入院查体：神志清楚，宽基步态，双眼球水平方向Ⅴ级可及震颤，左眼球内收障碍，四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射对称正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验阳性，双手轮替试验笨拙，病理征阴性，深浅感觉未见异常。颈软，脑膜刺激征阴性。
入院后急查颅脑CT提示未见明显异常；脑萎缩。
次日急查颅脑MRI+MRA示：横断面12层提示中脑内见点状DWI高信号，MRA：基底动脉走行迂曲。颅内血管走行僵直，管径粗细欠均匀，右侧大脑中动脉及双侧大脑后动脉见多发节段性狭窄(图1)。
本患者考虑诊断急性中脑梗死。
予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀调脂稳定斑块，依达拉奉清除氧自由基，疏血通改善脑循环治疗，10天后患者症状好转出院。
图1：患者2015年12月7日颅脑磁共振结果
注：A，MRA提示双侧大脑后动脉节段性狭窄(箭头所示)；B，DWI显示患者中脑高信号；C，T1序列；D，T2序列
小脑齿状核发出的神经纤维经小脑上脚在中脑导水管前方中脑下部旁正中区水平交叉至对侧红核，该交叉称为小脑上脚交叉，即Wernekink连合综合征。
Wernekink连合综合征为一种罕见的中脑综合征，是中脑的小脑上脚交叉选择性受损而出现的以双侧小脑性共济失调、眼球运动障碍及腭肌痉挛为表现的一组综合征。该综合征由LHENNITTE在1958年首次报道，国内少有报道。
由于中脑血供复杂而丰富，分别有大脑后动脉、基底动脉、小脑上动脉及脉络膜前动脉供血，中脑梗死多合并有丘脑、脑桥、小脑的梗死，单纯的中脑梗死十分罕见，仅占所有脑梗死的0.6%~2.3%。
Wernekink连合位于中脑导水管前方，尾侧中脑的旁正中区域，是唯一的负责双侧小脑共济运动的解剖结构，所以双侧小脑性共济失调是Wernikink连合综合征的特征性表现。
KATSUHIKO等研究的21例单纯中脑梗死患者中，其中15例出现了不同程度的共济运动失调，所以共济失调被认为是单纯中脑梗死常见的症状。
既往研究对单纯中脑梗死并双侧小脑性共济失调的患者行DTI显示小脑上脚交叉的部分中断，脑梗死造成小脑红核通路在中脑内侧的中断被认为是双侧小脑共济失调的原因。
眼球运动障碍曾被认为是中脑梗死的常见症状，眼球运动障碍包括垂直运动、眼外肌和眼内肌运动麻痹，与动眼神经核群及顶盖区受累有关，但眼球运动障碍为非特异性症状。
腭肌痉挛的患者MR可显示下橄榄体高信号，提示存在橄榄体的变性，下橄榄体的异常被认为是由齿状核发出经小脑上脚交叉至对侧下橄榄核的齿状核-橄榄核束以及中脑被盖束受损，通过跨神经元变性的作用机制导致的双侧橄榄体核肥大。
橄榄体变性是导致疾病出现腭肌痉挛的潜在病因，但是由橄榄体变性到出现腭肌痉挛的时间周期是不确定的。
本例患者目前尚未出现腭肌痉挛，但因注意迟发性腭肌痉挛的可能。
该患者依据GOTO中脑梗死分型为旁正中区域的梗死，旁正中区域的供血主要为近端大脑后动脉在分出大脑后交通动脉以前的分支，而梗死的机制主要是小血管病及分支的动脉粥样硬化性改变。
本病例患者颅脑MRA提示存在双侧大脑后动脉的节段性狭窄，推测梗死原因可能是大脑后动脉分支的动脉粥样硬化。
患者的临床表现符合Wernekink连合综合征，据报道该综合征可见于脑梗死、脑出血、肿瘤、海绵状血管瘤、多发性硬化、热射病等疾病。
本例患者入院时即表现为双侧小脑性共济失调，行颅脑CT检查未发现明显异常，容易误诊，入院应尽快完成MRI+DWI检查，有利于疾病的早期诊断及治疗。
病例9：NMDA脑炎
例1，患者，男，63岁，因“口齿不清、行走不稳22天”于2017年7月11日入院。
发病前有呼吸道感染史。
入院查体：体温正常，神清，吟诗样语言，眼球震颤(+)，四肢肌力、肌张力正常，两侧肢体腱反射对称++，病理征未引出，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性，直线行走无法完成，深浅感觉正常。
入院后行腰穿测脑脊液压力正常，脑脊液NMDAR抗体IgG 1∶64，血清NMDA R抗体IgG 1∶30，血清肿瘤标志物未见异常。
头颅磁共振示：延髓、双侧小脑、基底节、侧脑室体旁及额顶叶白质多发腔隙性脑梗死。
脑电图提示轻度慢波活动。
由于经济原因，患者入院对症治疗，未使用免疫抑制剂治疗，患者行走不稳症状明显好转出院。出院1个月患者症状基本缓解，生活完全能自理。Rakin评分从入院时2分下降至0分。
复查血清NMDA R抗体IgG 1∶1，脑脊液NMDA R抗体IgG 1∶10，均较前下降。
例2，患者，男，55岁，因“行走不稳2月余”于2017年11月27日入院。
2月前患者逐渐出现行走不稳，渐出现阔基步态、言语含糊、饮水呛咳、双下肢乏力感。入院查体：体温正常，神志清楚，近事记忆力减退，吟诗样语言，颅神经阴性，四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ-级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，直线行走、闭目难立征无法完成，深浅感觉正常，Rakin评分3分。
入院后查：血清NMDA R抗体IgG 1∶100，脑脊液NMDA R抗体IgG1∶32(图1)。
肝炎病毒：戊型肝炎病毒抗体IgM(+)，戊型肝炎病毒抗体IgG(+)，乙肝病毒表面抗体(+)，乙肝病毒e抗体(+)，乙肝病毒核心抗体(+)，血清肿瘤标志物未见异常。
头颅MRI示：双侧基底节、侧脑室体旁及额顶叶白质多发腔隙性脑梗死灶(图1)。PET/CT示脑皮质层葡萄糖代谢减低(图1)，其余部位未见肿瘤。
患者入院后予丙球0.4g·kg-1·d-1治疗5d，同时加用大剂量激素冲击治疗后逐渐减量，治疗3周后患者症状无明显好转，Rakin评分仍为3分，生活不能完全自理，复查血清和脑脊液抗体仍为阳性，遂进一步评估CD20 B细胞，加用利妥昔单抗治疗。
图1：A为CBA法病例2脑脊液抗体阳性；B为病例2头颅MRI未见边缘性脑炎；C为病例2 PETCT脑皮质层葡萄糖代谢减低，未见明显肿瘤征象
讨论：自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE )是近年来临床上发现的一组以癫痫发作、精神行为异常和认知功能减退为特点的疾病，泛指一大类由自身免疫反应引起的中枢神经系统炎性疾病，其中以抗NMDAR脑炎最常见。
抗NMDA R脑炎的常见临床特征为快速进展的认知功能障碍、口面部不自主运动等。以共济失调起病者极为少见，容易误诊漏诊。
根据Graus与Dalmau的标准，上述2例患者临床症状及体征，并结合血清和脑脊液检查出NMDA R抗体，排除其他病因所致的共济失调，均满足抗NMDAR脑炎确诊的条件。
亚急性共济失调的原因包括营养代谢性、感染性、中毒性、内分泌疾病、血管性、肿瘤相关性以及免疫介导性等。在免疫性小脑性共济失调中可发现一些特有的抗体如抗Homer 3抗体、抗PKCγ抗体、抗代谢型谷氨酸受体1抗体(mGlu-R1)、GAD-65(谷氨酸脱羧酶)抗体等。但抗NMDA R脑炎引起共济失调的相关报道少见。
Phillips等报道1例年轻成年女性单纯性偏侧共济失调的病例，脑脊液中NMDA R抗体阳性1∶4(参考值<1∶2)，最后确诊为抗NMDAR脑炎，经积极的免疫治疗，静脉注射免疫球蛋白+强的松龙+利妥昔单抗，3个月后症状有所改善。
AguiardeSousa等报道了1例纯共济失调起病的患者，血清中NMDAR抗体1∶1000，免疫治疗后共济失调症状完全缓解，复查血清NMDAR抗体滴度降低为1∶320。
综上所述，以共济失调起病的抗NMDA R脑炎罕见，容易漏诊，故须提高对共济失调起病的抗NMDAR脑炎的认识。
抗NMDA R脑炎的疗效及预后差异很大，本研究中的病例1患者未经免疫治疗，症状能逐渐缓解，提示轻型的抗NMDA R脑炎是否存在自限性的可能。
病例2患者经过免疫治疗后症状没有好转，该患者体内存在高滴度的乙肝抗体，特殊病毒感染与疾病的关联有待进一步研究。
此外，抗体的亚类及体内记忆B细胞都可能影响免疫治疗效果。
Gresa-Arribas等研究发现高抗体滴度与预后不佳或合并肿瘤有关。尽管抗NMDA R脑炎最常见的合并肿瘤是畸胎瘤，但其他肿瘤包括肺小细胞癌、淋巴瘤等亦有报道。
亦有报道50%的抗NMDAR脑炎的患者头颅MRI正常，故影像学正常不能排除自身免疫性脑炎。本研究病例2经过PET-CT检查，暂未发现肿瘤，目前正在随访中。
病例10：神经白塞病
患者女性，27岁。主因行走不稳12年于2017年6月22日门诊就诊，每隔数月到门诊复诊。
患者自2006年起逐渐出现行走不稳、歩基宽，2010年开始略有构音欠清，无饮水呛咳，同年出现胸痛胸闷，到市兄弟医院查左心室扩大，因当时已有反复口腔溃疡、皮肤脓性丘疹8年(2002年开始)、会阴部溃疡2年(2008年开始)，遂到另一市级兄弟医院免疫科就诊，诊断为BD，应用依木兰100mg和甲强龙1g冲击后序贯口服强的松治疗，强的松初始剂量1月g·kg-1·d-1，逐渐减量，到半年后约10mg·d-1维持，治疗半年后语言较前清晰，行走不稳情况稳定，能够自行走路上班；
治疗5年后，到2015年心脏形态和功能恢复正常，行走不稳未再进展，继续依木兰和泼尼松治疗；2017年初依木兰减量为75mg·d-1，泼尼松5mg·d-1，之后肛周反复脓包，眼睑有散粒肿，同时觉走路不稳略有加重，尚能独自上班。
2017-6-22在神经内科就诊时依木兰50mg·d-1，泼尼松5mg·2d-1+2.5mg·2d-1，2017-7-27到市兄弟医院免疫科就诊，因当时下肢有淤青，考虑与激素应用有关，将泼尼松减量为2.5mg·2d-1，随后患者口腔溃疡和眼部炎症加重，2017-11-8再次到其他医院免疫科调整药物为依木兰100mg·d-1，沙利度胺75mg·d-1，2个月后减为50mg·2d-1，再2个月后减为25mg·d-1，未用泼尼松。
2018-6-21神内复诊，之前依木兰一直服用100mg·d-1，复诊当天按照免疫科计划因病情平稳依木兰改为75mg·d-1，沙利度胺25mg·d-1，口腔溃疡、皮肤脓包和眼炎症状暂未出现，共济失调症状没有加重也无好转，仍能步行上班。
家族史：祖母有反复口腔溃疡病史。
查体(2018年6月)：意识清楚，语言欠流利、顿挫，认知和情绪正常，双眼左右视和上下视时均有水平眼震，余脑神经未见异常。四肢肌张力略低，肌力5级，指鼻跟膝胫试验不稳准，走直线不能，闭目难立征阴性。深浅感觉检查正常，四肢腱反射(+)，双侧病理征阴性。
实验室检测：2018年1月血常规、生化、尿常规、大便常规、风湿三项、免疫五项、C反应蛋白、红细胞沉降率、凝血系列、D-二聚体、维生素B12、叶酸、甲功、肿瘤全项(女)、抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗核抗体谱未见异常，血清甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体蛋白抗体正常范围。
2018年1月脑脊液检测，压力160mmH2O，脑脊液外观清亮透明，白细胞数为0(参考区间0～8)，蛋白35mg·dL-1(参考区间15～45mg·dL-1)，糖61月g·dL-1(参考区间45～80mg·dL-1)，氯128mmol·L-1(参考区间119～129mg·dL-1)，脑脊液和血清的副肿瘤综合征抗体(CV2，Ma2/Ta，Ri，Yo，Hu，Amphiphysin)、水通道蛋白4(AQP4)抗体、神经节苷脂抗体(GM1，GQ1b，GD1b)、TORCH抗体均阴性，寡克隆区带(OB)和脑脊液特异性寡克隆区带(SOB)弱阳性。脊髓小脑变性(SCA)基因动态突变检测SCA1、SCA2、SCA3、SCA6、SCA7、SCA8、SCA12、SCA17、DRPLA、FDRA重复序列拷贝数均属于正常范围。
头颅MRI检查(2007年8月)可见轻度小脑蚓部萎缩(图1之A1，A2)，2018年1月复查头颅MRI小脑萎缩有所加重(图A，B)。
图 头颅MRI
讨论
首先，参照BD的诊断标准，患者有反复的口腔溃疡，复发的会阴部溃疡、肛周和皮肤脓性丘疹、眼睑麦粒肿，BD诊断明确；患者共济失调起病年龄为15岁，病程12年，症状缓慢进展2年后(2010年)出现言语不清，轻度爆破语言，应用依木兰和泼尼松长期口服维持治疗后共济失调症状稳定，BD治疗5年后心脏形态和功能恢复正常。
近一年依木兰和泼尼松减量后，出现反复眼睑麦粒肿，肛周脓性丘疹，共济失调行走不稳症状略有加重，在依木兰增加剂量半年后症状再次平稳；依据查体有轻度小脑性共济失调性语言和肢体及躯干共济失调，定位于小脑半球和蚓部；
因患者症状稳定与恶化与BD治疗有关，考虑小脑症候和小脑萎缩是一种特殊类型的神经白塞病，符合脑实质型神经白塞病的诊断标准。
神经白塞病相关小脑性共济失调，最早在2006年由Hirose等报道2例神经白塞病变异型，均表现慢性进行性共济失调，就诊时病程2～4年，表现为走路不稳、构音障碍、情绪易激惹，脑脊液检查有轻度白细胞升高，基因筛查排除脊髓小脑共济失调、血清学排除自身免疫性小脑疾病，HLA-B51检测二者均阳性，一例患者甲强龙治疗有效，一例患者呼吸衰竭死亡，尸检发现除影像学见到脑桥和小脑萎缩外，脑干、小脑、基底核、视神经、脊髓有广泛小灶状陈旧坏死灶，新近的坏死灶表现为淋巴细胞、粒细胞和巨噬细胞浸润，小胶质细胞激活和血管周围淋巴细胞套袖样改变，这些病理改变与神经白塞病一致，因此考虑共济失调为BD所致。
2008年Gardner等报道表现为共济失调的神经白塞病，1例女性患者在16岁时出现急性共济失调，腰穿发现白细胞升高，激素治疗后遗留歩基宽、构音障碍和上肢震颤，29岁时影像发现小脑萎缩，34岁时小脑性共济失调加重并出现肢体无力；36岁时患者出现直肠阴道瘘、复发性口腔溃疡，应用沙利度胺10mg·d-1后6个月，震颤缓解、语言清晰，持续稳定了8年。
作者提出，除脑实质神经白塞病、髓外神经白塞病之外，可能有第三种中枢病变，就是微小血管炎性病变造成小脑慢性进行性萎缩和变性。2009年土耳其报道1例行为精神异常的神经白塞病患者，影像学有脑干和小脑萎缩；2013年日本也报道伴有脑白质损害的神经白塞病同时存在脑干和小脑萎缩。
除BD外，其他系统性免疫疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征也可以出现小脑性共济失调为主要表现的神经系统受累。
Kim等报道1例46岁女性出现进行性步态不稳3个月，否认中毒、饮酒史、家族史，查体构音障碍、眼震、四肢小脑性共济失调，副肿瘤综合征抗体阴性，抗核抗体1：160，SSA和SSB抗体阳性，PET检查小脑低代谢，唾液腺活检可见淋巴细胞浸润，考虑为干燥综合征相关性小脑性共济失调；
Manto等报道1例27岁的系统性红斑狼疮患者出现进行性步态不稳、吟诗样语言12w，有光敏性皮炎，红细胞沉降率52mm·h-1，血清抗核抗体和双链DNA抗体阳性，脑脊液仅蛋白增高，副肿瘤综合征抗体阴性，头颅MRI提示小脑萎缩，应用甲强龙1g冲击序贯强的松口服，10d后步态和语言显著好转，8个月后仅留有轻度意向性震颤。另有个案报道SLE患者伴发小脑性共济失调，免疫治疗后好转。
造成BD小脑变性萎缩的具体原因尚不明确。BD的病理基础为血管炎，Hirose等报道BD伴有小脑萎缩患者尸检发现管周围淋巴细胞套袖样改变，坏死灶周边淋巴细胞、粒细胞和巨噬细胞浸润，因此考虑仍为免疫异常损伤造成小脑萎缩变性，广泛微血管炎导致的缺血和梗死是神经白塞病小脑变性的原因之一。
另外，有报道其他系统性免疫病伴发小脑性共济失调患者PET检测小脑低代谢，可能为免疫异常造成的广泛小血管炎导致。
另外，神经白塞病患者脑脊液的白介素6(IL-6)水平升高，与疾病慢性进展有关。Akman-Demir等对比神经白塞病脑实质受累型、静脉窦血栓型、缺血性卒中型和头痛型，发现脑实质受累型患者脑脊液IL-6显著升高，脑实质受累型中的慢性进展型脑脊液IL-6也有升高，IL-6升高的患者脑脊液细胞数和蛋白常增高，反映了疾病的活动度和炎性本质。
神经白塞病的治疗与其他免疫疾病相似，包括急性期和缓解期的治疗；对于急性期和亚急性期神经白塞病发作，国际指南推荐应用糖皮质激素，甲强龙1g·d-1，3～10d，然后序贯减量维持激素口服治疗至少6个月；之后根据发作严重程度、对激素的反应、既往发作情况、病程和系统性BD的表现决定是否应用疾病修正治疗(disease modifying treatment，DMT)，一线的DMT治疗药物有硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤和环磷酰胺。
本患者在2010刚出现构音障碍并发现心脏并发症时，应用甲强龙冲击，随后一直应用免疫抑制剂硫唑嘌呤和小剂量激素，治疗5年时心脏情况基本痊愈，神经系统症状稳定；2017年激素和硫唑嘌呤减量后共济失调、口腔溃疡和皮肤症状有加重；之后硫唑嘌呤恢复为100mg·d-1，同时应用沙利度胺，未再用激素，患者症状稳定。沙利度胺能通过抑制肿瘤坏死因子的产生、调节细胞黏附、诱导Th1细胞向Th2细胞转化等机制发挥抗炎作用，进而阻止血管炎的发生。
神经白塞病相关小脑性共济失调是脑实质型神经白塞病的特殊临床表现，患者表现为亚急性或者慢性起病的小脑性共济失调，脑脊液可有炎性表现，影像学表现为小脑萎缩，有的患者病程较长，需进行基因检测、血清学检测、毒物分析等排除遗传性、中毒性、其他免疫性小脑性共济失调做鉴别诊断；疾病修正治疗可以改善和延缓病情进展，治疗周期较长。
病例11：伴小脑病变的脊髓亚急性联合变性一例
女性，76岁。因双下肢行走无力1月余，四肢麻木1周，于2018年3月31日入院治疗。
患者1个月前无明显诱因出现双下肢无力，直立、行走困难，独立行走不能，双手持物不稳，同时伴记忆力减退，病程中未曾发生头晕头痛、发热、视力减退，以及精神行为异常或昏迷抽搐等症状与体征。
入院前30d(2018年3月1日)曾因食管癌术后于我院肿瘤外科门诊进行复查，实验室检查红细胞计数2.57×1012/L[(3.65～5.13)×1012/L]，血红蛋白95g/L(113～151g/L)，红细胞平均体积为106.60fl(66～100fl)，血清同型半胱氨酸(Hcy)110.20μmol/L(0～15μmol/L)；
头部MRI检查(2018年3月4日)可见：双侧小脑半球对称性、斑片状略短T1、略长T2信号，FLAIR成像和扩散加权成像(DWI)可见双侧小脑半球呈对称性高信号(图1)。
针对患者血清同型半胱氨酸水平较高，门诊予甲钴胺0.50mg/次、维生素B610mg/次、叶酸5mg/次口服(均3次/d)，治疗1个月后双下肢无力症状有所改善，但仍不能直立或行走，近1周自觉四肢麻木不适且记忆力明显下降，故再次至我院就诊，以“双下肢行走无力原因待查”收入院。
患者自患病以来，饮食、睡眠及大小便正常，体重未见明显减轻。
2012年因罹患食管鳞状细胞癌在我院接受肿瘤切除术及药物化疗(具体方案不详)，每年定期复查，肿瘤无复发。
既往无明确高血压、糖尿病、心脏病病史，无感染性疾病病史，无外伤史，无药物及食物过敏史；个人史及家族史均无特殊。
体格检查：体温36.4℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压120/60mmHg。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音；心律整齐。全腹无压痛、反跳痛、肌肉紧张；脊柱、四肢无畸形。
神经系统检查：神志清楚，语言流利，体型瘦，精神欠佳。双眼视力正常，双侧瞳孔等大、等圆，直径约2.50mm，对光反射灵敏，各向眼动充分，无眼震；双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜；双耳听力正常；悬雍垂居中，双侧咽反射正常，构音正常，伸舌居中。双上肢近端肌力4级、远端5级，双下肢近端肌力3+级、远端5级，四肢肌张力降低，腱反射未引出，右侧Babinski征阳性，左侧可疑阳性；四肢远端呈“手套-袜套”样痛觉减退，双上肢痛觉减退平面距腕关节上约8 cm、双下肢则距踝关节上约13 cm；双下肢震动觉减退；双侧指鼻试验及双下肢跟-膝-胫试验均欠稳准；Romberg征阳性，颈部柔软，无抵抗，Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室检查：红细胞计数2.63×1012/L，血红蛋白91g/L，红细胞压积0.29(0.36～0.50)，红细胞平均体积为109.10fl，平均血红蛋白含量为34.60 pg(26～31pg)；血清叶酸>45.40 nmol/L(9.53～44.90nmol/L)、维生素B12251.40 pmol/L(145～569 pmol/L)、同型半胱氨酸14.20μmol/L(补充甲钴胺、叶酸1个月后)，余无异常。
脑脊液各项指标均于正常值范围。血清和脑脊液副肿瘤综合征(PNS)抗体均呈阴性反应。
神经电生理学检查：双侧正中神经运动传导速度明显减慢、潜伏期明显延迟，双侧胫神经及腓总神经运动传导速度减慢；肌电图、脑电图无明显异常。心电图以及心脏彩超无异常。
认知功能评价：简易智能状态检查量表(MMSE)10分、蒙特利尔认知评价量表(MoCA)5分，主要表现为记忆力、执行力、视空间结构、语言、计算力、注意力减退。临床诊断为伴小脑病变的脊髓亚急性联合变性(SCD)；巨幼细胞贫血。
明确诊断后予甲钴胺1000μg/d静脉滴注，同时辅以叶酸5mg/次、3次/d口服，连续治疗2周后可独立行走，四肢麻木症状减轻，痛觉减退平面退至双侧腕关节和踝关节处，记忆力虽无改善但未见明显进展，入院后1周(2018年4月7日)再次行头部MRI检查，结果显示双侧小脑半球异常信号消失。
患者共住院15d，出院后继续予肌肉注射甲钴胺500μg/d(2次/周)，2个月后改为500μg/次(3次/d)口服。随访至今，一般情况良好，可做简单家务。
图1：头部MRI检查双侧小脑半球呈对称性高或略高信号
讨论
脊髓亚急性联合变性是体内维生素B12缺乏引起的神经系统变性病，通常累及脊髓后索和侧索，以及周围神经、视神经和大脑，临床表现为肢体麻木无力、感觉性共济失调、认知功能障碍、精神行为异常和视神经病变等，但是伴小脑病变的脊髓亚急性联合变性临床较为少见。
由于脊髓亚急性联合变性导致的神经功能缺损在疾病早期是可逆的，因此认识该病临床表现的多样性，早期治疗以使患者获得良好预后。
该例患者在发病初期因巨幼细胞贫血和血清同型半胱氨酸水平升高而接受甲钴胺及叶酸治疗，虽然入院后实验室检查血清维生素B12水平于正常值范围，但经排除引起血清同型半胱氨酸水平升高的其他因素，如叶酸缺乏、甲状腺功能异常和肾功能障碍等因素后，我们推断其血清同型半胱氨酸水平升高和巨幼细胞贫血均系维生素B12缺乏所引起，经补充维生素B12后症状明显改善，符合维生素B12缺乏导致的脊髓亚急性联合变性诊断。
提示在排除其他引起血清同型半胱氨酸水平升高的原因后，高血清同型半胱氨酸水平可以作为维生素B12缺乏的间接指标。
维生素B12主要以两种辅酶形式参与体内氨基酸代谢，一种是甲钴胺素，参与体内的甲基转移，以及叶酸和同型半胱氨酸代谢，从而促进蛋白质、核酸合成，以及神经递质和髓鞘合成，当甲钴胺素缺乏时，血清同型半胱氨酸水平即明显升高，从而引起巨幼细胞贫血、神经髓鞘脱失或轴突变性等代谢性疾病；另一种辅酶为5-脱氧腺苷钴胺素，参与甲基丙二酸向琥珀酰辅酶A的转变，从而进入三羧酸循环，如其缺乏，可导致能量代谢障碍、甲基丙二酸水平升高，进一步造成神经髓鞘损害。
正常人体对维生素B12的需求量仅为1～2μg/d，但体内储存量一般为1～5mg，且90%储存于肝脏，因此当维生素B12缺乏或吸收障碍时，一般需耗尽体内储存后方出现临床症状，此过程为5～6年。
维生素B12缺乏的原因包括：
(1)摄入不足，如长期素食者。
(2)对维生素B12的需求增加，如妊娠。
(3)胃肠吸收障碍，如自身免疫性胃炎导致的壁细胞破坏，影响内因子分泌；或胃肠切除术后、炎性肠病等。
(4)先天性内因子缺乏或者钴胺素转运蛋白缺乏。
(5)药物性因素，例如一氧化氮、质子泵抑制剂、二甲双胍、考来烯胺等。
该例患者2012年曾接受食管癌手术，2018年复诊时发现神经系统损害症状及巨幼细胞贫血，推测其维生素B12缺乏可能与食管癌术后造成的维生素B12吸收障碍有关，术后6年发病亦符合维生素B12缺乏后体内消耗的时间过程。
维生素B12缺乏导致的神经系统损害多见于颈胸髓后索和侧索、周围神经系统、脑白质，其损伤机制是DNA合成和转录障碍，损害染色体甲基化和表观遗传，以及由同型半胱氨酸介导的DNA损害。
该例患者具有上述常见维生素B12缺乏的神经系统表现，如深感觉障碍、锥体束损害、周围神经及认知功能障碍；同时还存在明显的小脑功能障碍症状与体征。
2003年，日本曾报道1例仅表现为小脑性共济失调的48岁女性患者，头部T2WI显示存在与维生素B12缺乏相关的双侧脑桥小脑三角、双侧半卵圆区等白质区域高信号，经补充维生素B12后症状缓解、影像学改变消失。
2004年，韩国亦报道1例53岁男性患者，表现为眼外肌运动障碍、小脑性共济失调和爆发式构音障碍。
国内何雯等2014年报告1例83岁老年男性患者，因长期素食导致维生素B12缺乏，以深感觉障碍、周围神经损害、小脑性语言和共济失调为主要表现，头部MRI显示双侧小脑半球多发短T1、长T2信号；2011年李富勇等报告，46岁女性，头部MRI小脑异常信号表现为T1WI和T2WI对称性略高信号，FLAIR成像和DWI亦呈对称性高信号，上述文献均无T1WI呈高信号表现的报道。
目前认为，由于小脑的蛋白质羧基化活动不十分活跃，使其不仅对维生素B12的需求量较小，而且储存亦相对较少，故对长期维生素B12的缺乏更为敏感，此即维生素B12缺乏引起小脑损害的机制。
本文患者同样表现为小脑性共济失调和双侧小脑半球异常信号，经维生素B12治疗2周后小脑症状及其他神经系统损害症状明显减轻，影像学显示小脑异常信号消失。提示小脑病变与其他神经系统损害相似，其可逆性与病程及病变严重程度相关，在一定时间内及时治疗具有可逆性。
综上所述，由维生素B12缺乏引起的脊髓亚急性联合变性除常见的神经系统损害症状外，小脑功能障碍亦是其重要表现之一，反之，对于临床上表现为小脑性共济失调的患者，维生素B12缺乏亦是需要考虑的病因之一，以便早期诊断与及时治疗，改善患者预后。
病例12：感觉共济失调型慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
患者，男，35岁，山东鄄城人，农民，系“渐进性行走不稳、手抖、动作笨拙2年余”于2015年10月21日入院。
2013年4月患者在日常生活中渐出现行走时摇晃不稳，如踩棉花感，不能走夜路，无头痛、眩晕，无肢体疼痛等其他不适。2014年初患者渐出现在取物时双手不自主抖动，尤在接近物体时较明显。
症状缓慢加重，2015年2月渐致端碗、持筷、系扣等动作完成困难，并渐出现双足麻木感，如洗脚时对水温感觉不灵敏，多次就诊各医院并行数次头颅MRI检查均未见异常，未能明确诊断。
但行走不稳、手抖等症状仍逐渐加重，入院时因双手抖动明显，端碗持筷、穿衣刷牙等已不能自行完成。病程中患者无呼吸费力，无四肢肌肉萎缩，无肢体疼痛或束带感，饮食、睡眠及大小便正常。
既往史：2008年骑摩托车摔倒致左侧锁骨骨折史，无头痛及意识障碍，否认伤及头部。
个人史：吸烟史18年，每天约20支，2015年2月戒除；饮酒18年，每天饮用白酒约250g，2015年2月戒除。
入院查体：神志清楚，精神尚可，言语清晰，对答切题，行走时左右摇晃，闭目行走困难。颅神经(-)。四肢肌力Ⅴ-，双上肢可见粗大的姿位性震颤，双侧指鼻试验和跟膝胫试验不准不稳，基本不能完成试验动作，Romberg征(+)，双侧肱二头肌、桡骨膜反射(+)，双侧膝腱反射(+)，四肢肌张力减低，双侧Babinski征(-)。Lasegue征(+)：双下肢抬至60°角出现明显疼痛，加强试验(+)。双下肢针刺觉呈短袜套样减退，双足部温度觉减退，双侧足趾位置觉减退，双侧内外踝点振动觉明显减退，颈软，脑膜刺激征(-)，盈亏征(-)，钟摆征(-)。皮肤色泽正常。
辅助检查：2015年2月头颅磁共振未见明显异常。2015年10月22日血尿便常规及生化常规未见异常，棘红细胞计数、自身抗体全套、血免疫球蛋白、叶酸测定、维生素B12测定均未见异常；免疫组合(包括肝炎病毒、梅毒螺旋体和HIV抗体检查)阴性。
脑脊液常规生化：细胞数7×106/L、葡萄糖2.63mmol/L、氯化物117.2mmol/L、蛋白1.9g/L。脑脊液寡克隆带阴性。
肌电图：右腓总神经复合肌肉动作电位(compoundmuscleaction potential，CMAP)未引出；左侧腓总神经、双胫神经、双正中神经、双尺神经CMAP潜伏期明显延长、波幅下降；双正中神经、尺神经、腓肠神经感觉动作电位(sensorynerveactive potential，SNAP)未引出，双正中神经、双尺神经F波潜伏期明显延长，双胫神经H反射未引出；双拇对掌肌、第一骨间肌、胫前肌、股内肌示神经源性损害。脑干诱发电位：双侧Ⅴ波潜伏期和Ⅴ-Ⅴ波间期延长。
头颅MRI、腹部超声、心电图均未见异常。
诊治经过：根据症状、体征、脑脊液及肌电图检查，诊断为感觉共济失调型CIDP，予以甲泼尼龙1.0g/d，静滴冲击治疗3天后予以泼尼松30mg顿服院外维持，并给予甲钴胺、辅酶Q10等辅助治疗，患者因为经济原因拒绝丙种免疫球蛋白治疗。
2015年11月30日再入院时，行走不稳及手抖症状明显改善，但未完全消失，再次予以甲泼尼龙1.0g/d静滴治疗3天，院外继续予以泼尼松30mg顿服维持。同时由康复医师指导患者进行协调性训练。
2016年1月3日再次入我院，行走不稳、手抖症状明显恢复，可端碗、持筷夹菜，日常生活自理，复查脑脊液常规及生化提示：细胞数6×106/L、葡萄糖3.52mmol/L、氯化物118.1mmol/L、蛋白定量1.8g/L，予以甲泼尼龙1.0g/d静脉滴注治疗3天。
此后患者分别于2016年2月17日、2016年3月26日再入院予以甲泼尼龙1.0g/d静脉滴注治疗3天，院外泼尼松30mg顿服，并坚持协调性功能锻炼。患者行走不稳及手抖症状基本消失。
2016年3月28日复查脑脊液常规及生化：无色透明、细胞数6×106/L、葡萄糖3.54mmol/l、氯化物117.0mmol/l、潘氏试验(++)、蛋白定量1.55g/L；
2016年3月30日肌电图：右腓总神经、双侧胫神经CMAP潜伏期明显延长，波幅明显下降；双正中神经、双尺神经CMAP潜伏期明显延长、波幅下降；双正中神经、尺神经SNAP潜伏期延长，波幅下降，双腓肠神经SNAP未引出，双正中神经、双尺神经F波潜伏期明显延长，双胫神经H反射未引出；左腓肠肌、右胫前肌、右股内肌示神经源性损害。
2016年10月患者各症状完全消除，自行逐渐停用各药物，日常生活自理。2018年10月电话随访，患者无不适症状，已经正常参加工作。
讨论：
慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP) , 是一类由免疫介导的慢性脱髓鞘性周围神经病, 又称慢性格林-巴利综合征, 包括经典型和变异型。
经典型CIDP多表现出典型CIDP特点,Amin等总结CIDP典型临床特点如：
1.慢性起病或少数亚急性起病, 少有前驱感染, 病程慢性进展或缓解复发；
2.临床典型表现为对称性四肢无力及感觉障碍, 远端重于近端, 腱反射减弱或消失, 少数有自主神经受累等周围神经损害特征；
3.脑脊液蛋白-细胞分离；
4.电生理特点为周围神经传导速度减慢、传导阻滞型异常波形分离；
5.神经活检病理提示多灶性有髓鞘纤维脱髓鞘、神经内膜水肿和炎症细胞浸润等特点。
经典型CIDP根据典型临床表现诊断多不困难, 但变异型CIDP临床较为罕见, 如纯运动型、纯感觉型、远端获得性脱髓鞘性对称性神经病(dADS) 、多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病(MADSAM)。
本患者临床表现为感觉性共济失调为主要症状, 也存在四肢轻微无力及浅感觉障碍, 无颅神经损害表现, 肌电图及脑脊液检查符合CIDP特征,同时糖皮质激素疗效显著, 故参照Saperstein诊断标准并结合国内标准可以诊断感觉共济失调型CIDP。
感觉共济失调型CIDP是罕见的一种变异型CIDP, 其具体发病机制尚不完全清楚, Kuwahara等认为免疫反应参与了此过程。
Hu等进一步研究提示其病理基础为病变选择性损伤了施万细胞及脊髓背根的深感觉纤维, 而脊髓前根及周围神经损害较轻, 因此临床表现与经典型不同。
感觉共济失调型CIDP相对经典型可能有以下特点：
(1) 隐匿起病多见, 病程更长, 历时半年以上, 多呈慢性进展或缓解复发；
(2) 核心症状为感觉性共济失调及深感觉障碍, 可伴有大幅度震颤, 但浅感觉及力量损害较轻微。本患者无力症状不明显, 与既往报道存在一定差异；
(3) 脑脊液蛋白更高(数次检查均在1.5g/L以上) , 蛋白-细胞分离持续时间长。本患者症状显著改善后, 脑脊液蛋白仍长期偏高；
(4) 肌电图表现为感觉神经传导速度减慢或感觉电位缺失, 运动神经损害相对较轻；本患者肌电图提示感觉运动神经均有损害, 感觉神经损害明显, 但临床症状仅以感觉损害为主, 运动功能损害不明显。
(5) 周围神经组织病理活检有节段性脱髓鞘、髓鞘再生及血管周围炎症等脱髓鞘病变特征改变；
(6)糖皮质激素、丙种免疫球蛋白、免疫抑制剂等经典CIDP治疗方法对本型有效, 且对糖皮质激素治疗敏感, 远期疗效可能优于经典型。
因此, 对于临床上出现病因未明以深感觉障碍及共济失调为主征的病人需考虑此病, Gorson指出肌电图对本病诊断有重要的指导价值。
Kleyman等指出本病的预后相对较好, 早期诊断、及时有效地治疗是改善症状、促进康复、减少复发的关键。
Rodriguez等强调多种免疫因素参与该病进程, 免疫抑制是治疗主要方法, 糖皮质激素很可能是本病治疗首选。
Abraham等及Hung等报道采用丙种免疫球蛋白、利妥昔单抗及其他免疫抑制剂等也有一定效果。
病例13：神经梅毒
9例均为首发表现为共济失调的神经梅毒患者，年龄39～76岁，平均年龄(71.9±14.3)岁。7例为2014年7月至2017年9月在神经内科住院的患者、1例为同期在医院神经外科住院的患者、1例为文献报道的患者。农民4例、工人1例、退休2例、无业2例。所有患者均已婚，4例有明确冶游史，5例否认冶游史。
入选患者均符合美国疾病控制中心修正的神经梅毒实验室诊断标准：1项梅毒血清学试验阳性和脑脊液性病研究实验室试验(VDRL)阳性；若脑脊液VDRL阴性，但有不明原因的脑脊液蛋白升高(>0.45g/L)或(和)白细胞升高(>5个/mm3)，以及原因未明的神经梅毒的临床症状和体征。均以共济失调为首发表现，且排除其他疾病导致的共济失调。
脑梗死组
选取同期在同院神经内科住院的脑梗死患者19例，年龄46～84岁，平均年龄(71.0±5.6)岁，其中临床诊断为小脑梗死者11例，脑干梗死3例，丘脑梗死1例，大脑半球梗死4例；患者中13例右手为患手，6例左手为患手。
入选标准：(1)符合脑梗死诊断；(2)以共济失调为主要表现；(3)患侧肢体肌力V-级及以上；(4)既往无精神疾病史且无家族史。
排除标准：(1)意识障碍；(2)存在失语、失用或忽视症；(3)患有严重心、肝、肾等疾病；(4)头颅CT提示颅内出血；(5)不能配合行MRI检查；(6)曾长期从事音乐演奏或键盘操作等工作。
治疗方案
对青霉素皮试阴性者，采用水剂青霉素，每日2400万U，静脉滴注，连续1 4d；继以苄星青霉素G，240万U，每周1次，肌肉注射，共3次。对青霉素皮试阳性、无头孢曲松过敏史者、经头孢曲松皮试阴性后，应用头孢曲松钠，每日2g，静脉滴注，连续15d。治疗第15天和6月后复查血清和脑脊液。
检查和评估方案
记录神经梅毒患者的临床资料。神经梅毒患者进行血清检查梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)、梅毒甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)。
采集脑脊液，检查TPPA、TRUST、性病研究实验室实验(VDRL)，1例行脊髓组织免疫组化检测。VDRL和免疫组化由上海市皮肤病医院完成。行脑电图和头颅MRI检查。根据《国际合作共济失调量表》将共济失调症状量化评分。
表3：患者不同治疗时期血清和脑脊液的TPPA、TRUST和VDRL结果
头颅MRI或者脊髓MRI、脑电图和脑脊液常规加生化检查
图1：病例9的脊髓MRI、脊髓和皮肤的病理结果
注：A：矢状位胸4-5水平髓内T1加权像呈低信号；B：增强后病灶明显强化；C：横断面胸4-5水平髓内T2加权像呈高信号；D：脊髓组织间质大量中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，伴组织细胞水肿、局部组织坏死、血管周围炎(HE染色，10×10)；E：脊髓组织梅毒螺旋体免疫组化为阴性；F：皮肤组织梅毒螺旋体免疫组化为阳性。
讨论：
神经梅毒是由苍白密螺旋体感染人体中枢神经系统所致，其诊断一直无金标准。
美国疾控中心提出：神经梅毒除了实验室依据外，还需要有神经梅毒的症状和体征。因此，症状和体征在诊断神经梅毒中具有重要地位。
Drago等收集137篇文章，分析286名病人，证实神经梅毒临床表现通常不典型。不典型神经梅毒可以表现为癫痫、头痛、局灶性麻痹、耳聋、眼萎缩、睑下垂、共济失调、帕金森病、不自主运动、肌张力障碍等。
本研究发现，以共济失调为首发表现的神经梅毒，男性多见，病程长短不一，可以短至1d，也可长达2年。发病年龄在39～76岁，集中在40岁和7 0岁左右较多。本研究发现共济失调以双下肢共济失调为多见，也可累及偏侧肢体和双上肢。
虽然患者是以共济失调为首发症状，但其它伴随症状对于诊断神经梅毒具有重要提示作用，本研究发现其伴随症状有人格障碍、认知障碍、言语障碍、头晕、跌倒、感觉障碍、肢体疼痛、发热和大小便功能障碍，未发现伴随有头痛。
本研究发现，在静态姿势和步态项目的评分中，神经梅毒组患者睁眼时身体站立能力差、睁眼和闭眼时身体摇晃程度明显。在动态肢体协调项目的评分中，脑梗死组患者的跟膝胫试验(动作分裂和意向性震颤)完成差、指鼻试验(动作分裂和辨距不良)完成差、指鼻试验(手指意向性震颤)完成差、绘阿基米德螺旋图形完成差，总体动态肢体协调完成差。
换句话说，神经梅毒患者的共济失调以静态姿势和步态损害为显著，而脑梗死患者的共济失调以动态肢体协调的损害为显著。
Ikeda等报道1例神经梅毒患者存在小脑性共济失调，包括构音障碍，共济失调步态和双侧意向性震颤，但作者未对步态、构音、震颤进行对比分析研究。
本研究还发现，在共济失调总分数中，与脑梗死组比较，神经梅毒组患者评分低，也就是说，神经梅毒共济失调往往不如脑梗死共济失调症状表现得显著，具有较强的隐匿性。
神经梅毒患者的头颅MRI表现多样，但无特异性。
本组患者的头颅MRI发现2例患者基底节区呈现急性脑梗死表现，1例患者脑内多发梗死灶，1例患者皮质下小缺血灶。1例患者脊髓MRI显示T2加权序列的高信号灶。
Brisset等发现1例患者脑核磁共振成像显示T2加权序列的双侧颞叶、脑岛、额叶高信号灶，主要是由于增生性小动脉内膜炎引起小动脉闭塞致脑实质损伤。6例患者显示脑沟、脑裂和脑池增宽，脑室扩大。2例患者颞叶海马萎缩，可能与梅毒广泛侵袭大脑神经元，诱导神经元凋亡有关。1例脊髓痨的患者未见脊髓弥漫性肿胀，亦未见髓内异常信号，仅表现为脊柱退行性变，可能与梅毒螺旋体导致闭塞性小动脉内膜炎，脊髓出现坏死、炎症和脱髓鞘改变的程度尚较轻。6例患者的脑电图均发现弥漫性θ波和δ波，提示大脑皮质广泛受累，考虑与梅毒感染后引起神经元电生理活动紊乱相关。
病例9的脊髓组织HE染色提示：脊髓组织间质大量中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，伴组织细胞水肿、局部组织坏死、血管周围炎。虽然在其皮肤组织中，经免疫组化找到梅毒螺旋体，但是在脊髓组织中，运用免疫组化技术反复染色，均未找到梅毒螺旋体。脊髓组织内病原体直接检出率很低，可能因为脊髓梅毒性肉芽肿为梅毒螺旋体抗原成份所诱导的迟发型变态反应。
血清和脑脊液TPPA和TRUST，对于诊断神经梅毒具有良好的灵敏度和特异性，脑脊液VDRL曾被认为是诊断神经梅毒的重要指标，其特异性98%，敏感性30%～78%，脑脊液TPPA和脑脊液VDRL诊断一致性为71.9%。也有认为脑脊液TRUST可以代替VDRL诊断神经梅毒。
本组患者的血清和脑脊液的TPPA和TRUST均阳性，两者联合可确诊神经梅毒。本组患者VDRL均阳性。随着治疗的进程，患者TPPA一直阳性，但TRUST和VDRL滴度呈进行性下降。
脑脊液检查是诊断神经梅毒的必要依据之一。本研究发现，9例患者所查脑脊液白细胞计数均高于正常，最低0.001×109/L，最高0.25×109/L。9例患者中脑脊液蛋白定性的潘氏试验阳性8例，8例患者蛋白质定量增高，最低值340.5mg/L，最高值2661.1mg/L。所有患者的糖和氯化物基本正常。
在以共济失调为首发表现的神经梅毒中，有累及脑脊膜型，有脑膜血管型，也有累及脑实质型。对于合并有精神异常和认知障碍，累及双上肢或者双下肢或者偏侧肢体、以损害静态姿势和步态为主的共济失调患者，需要考虑神经梅毒的可能。
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