误诊为急性脊髓炎的肝豆状核变性1例报告
患者男，36岁。主因“智能发育迟滞30a，行走不稳、全身震颤伴构音不清6a”于2013年11月26日收入院。
30年前患者上学时学习成绩欠佳，计算、读写、抽象思维等能力差，反应较同龄儿迟缓。
6年前发热后出现行走不稳，走路踩棉花感，易跌倒，伴全身震颤，活动时明显，伴构音不清，表现为语音低缓、声音颤抖，于当地医院完善腰穿(具体结果不详)后诊断为“急性脊髓炎”，给予激素治疗(具体剂量不详)后体温降至正常，但行走不稳等症状未见明显改善。
近6年来上述症状逐渐进展，自述“感冒”时症状加重明显，病程中不伴尿便障碍。
既往有吸烟史，无饮酒、肝病史、黄疸史、类似疾病家族史。
入院查体：生命体征平稳，心、肺、腹查体未见明显异常。神经系统查体：神志清楚，构音不清，反应迟缓，计算力差。双下肢肌张力增高，四肢肌力Ⅴ级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，双侧上、下肢腱反射均阳性，双侧Babinski征可疑阳性，余神经系统查体未见明显异常。
入院后检查：血、尿、粪便常规、肝肾功、凝血分析、甲功、HBsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体、腹部超声、头颅MRI平扫均未见明显异常。腰穿压力95mmH2O，脑脊液常规、生化均正常，脑脊液寡克隆区带阴性，IgG指数1.15(参考值<0.85)，IgG鞘内合成率6.85mg/24h(参考值<7.0mg/24h)。血清铜蓝蛋白(参考值22.0~58.0mg/dL)：21mg/dL(第1次)，20.6mg/dL(第2次)，17.3mg/dL(第3次)。血清铜(参考值11.00~24.00μmol/L)：9.24μmol/L(第1次)，12.35μmol/L(第2次)，11.65μmol/L(第3次)。24h尿铜：105.8μg/24h(参考值15~30μg/24h)。
眼科检查：未见角膜色素环(K-F环)。
进一步完善脊髓小脑性共济失调(SCA)相关基因检测均阴性，肝豆状核变性(WD)相关基因检测：第12号外显子R952K杂合突变，第16号外显子V1140A杂合突变。最终诊断为WD，予硫酸锌治疗后症状好转。
讨论：WD是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，世界范围内发病率为1/30000~1/100000；其致病基因ATP7B定位于13q14.3，编码一种含1411个氨基酸的P型铜转运ATP酶。ATP7B基因突变导致P型铜转运ATP酶功能减弱或丧失，引起血清铜蓝蛋白合成减少及胆道排铜障碍，蓄积于体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜K-F环等。
WD临床表现复杂多样，容易被误诊。本例患者6年前发热后病情急性加重，结合腰穿结果外院曾诊断“急性脊髓炎”，予激素治疗后体温下降，但行走不稳等症状未见缓解。同时该患者锥体系、小脑受累体征显著，需考虑SCA可能，但其无阳性家族史，且SCA相关基因检测均阴性，不支持。
尽管该患者肝功、腹部超声均正常，未见角膜K-F环，无阳性家族史，均不支持WD，但连续3次查血清铜蓝蛋白均降低，且1次血清铜降低，24h尿铜增高，仍需考虑WD可能。
目前普遍认为，直接检测ATP7B基因突变是进行WD基因诊断最可靠的方法。ATP7B基因含21个外显子，突变位点和突变方式复杂多样，至今已发现300余种基因突变，欧洲人主要以H1069Q变异为主，亚洲人最常见的突变为R778L，R778L也是目前国内公认的中国人WD的突变热点。
已有文献报道，WD患者存在第12号外显子R952K杂合突变，第16号外显子V1140A杂合突变，因此结合基因检测结果，支持WD诊断。有必要对该患者的直系亲属同样筛查WD基因检测，但本例患者家属拒绝。
WD是少数几种可治的遗传性疾病，其主要治疗药物有两大类，一是络合剂，能促进体内铜离子排出，如青霉胺、二巯丙磺酸钠、二巯丁二酸钠等；二是阻止肠道对外源性铜的吸收，如锌剂、四硫钼酸盐。由于青霉胺疗效肯定，药源充足、价格低廉、使用方便，目前在我国仍作为治疗WD的主要药物。WD晚期治疗基本无效，因此早诊断早治疗极为重要，基因检测是诊断WD的有效手段之一。
结合本例患者，我们认为WD病情可以在发热后急性加重，对于存在锥体外系受累表现的患者，即使“急性加重”也应警惕WD的可能。
参考文献（略）