非酮症高血糖性偏侧舞蹈症的临床及影像学特征
偏侧舞蹈症是一组少见的锥体外系疾病，通常由于对侧脑底部核团病变，尤其是丘脑底核、豆状核及尾状核或其联络纤维疾病所致，表现为偏侧肢体及(或)面部、颈部突发不规则、无目的的舞蹈样不自主运动，症状在清醒时出现，睡眠时消失。其病因多样，主要有脑血管疾病、代谢性疾病、肿瘤、神经变性疾病、免疫性疾病、中毒等。最常见的原因是缺血性或出血性中风，其次是非酮症高血糖症[1,2]。
非酮症高血糖性偏侧舞蹈症(hemichorea associated with non-ketotichyperglycemia,HC-NH)是血糖控制不良糖尿病患者，在不合并酮症酸中毒和脑血管疾病情况下，表现为偏侧肢体不自主舞蹈样运动的综合征。
1 材料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集经临床确诊并住院治疗的8例HC-NH患者，其中，男性3例，女性5例；年龄51～80岁，平均年龄70.3岁；8例均有2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病史，病程5～30年，平均病程14年；其中4例合并高血压，1例合并高尿酸血症，1例合并玻璃体出血。排除Huntington舞蹈病、急性脑血管病、锰沉积相关疾病(肝性脑病、长期胃肠外营养)、肝豆状核变性、中毒性疾病(CO中毒)、钙化性疾病(基底节生理性钙化、特发性基底节钙化、甲状旁腺功能减退等)、药物、自身免疫性疾病等其他可能导致舞蹈病的疾病。
1.2 临床表现
8例患者均急性起病，4例表现为右侧上肢不自主运动3 d至2个月余，1例表现为右下肢不自主运动伴行走不稳40 d,1例表现为右侧上、下肢体不自主运动2个月伴不自主耸肩转颈，1例表现为左侧上、下肢体不自主运动伴肢体无力1个月余，1例表现为左侧上肢不自主运动7 d，症状均在紧张和情绪激动时加重，入睡后消失；四肢肌力正常，5例患侧肌张力减低，双侧病理征阴性。
1.3 实验室检查
发作时血糖值最高约8.73～26.09 mmol/L，平均血糖17.09 mmol/L；糖化血红蛋白水平6.8%～11.4%，平均糖化血红蛋白水平9.2%；血浆渗透压298.16～327.33 m OSM/L，平均血浆渗透压305.13 m OSM/L；尿糖(-)～(+++)，尿酮体均阴性；肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血清铜及铜蓝蛋白均正常。
1.4 影像设备及方法
8例患者就诊后均行头颅MR平扫，其中2例同时接受了头颅CT平扫，设备采用Siemens VERIO 3.0 T MRI扫描仪，8通道头线圈，包括T1WI、T2WI、T2WI-FLAIR及DWI序列。扫描参数：梯度回波(gradient-echo sequence,GRE)序列T1WI:TR 250ms,TE 2.48 ms；快速自旋回波(fast spin echo,FSE)序列T2WI:TR 4000 ms,TE 96 ms;DWI序列TR4500 ms,T E1 0 2 m s,b值为0、1 0 0 0 s/m m2。FSE序列FLAIR:TR 4500 ms,TE 102 ms，视野220 mm×220 mm，矩阵256×256，层厚5 mm，层间距1.0 mm。CT采用Siemens Somaton Sensation-64层螺旋CT扫描仪，扫描参数：管电压120 k V，管电流250 m A，层厚、层间距均为6 mm，视野200 mm×200 mm。
2 结果
因该病发病率低，影像科医生经验不足，MRI平扫仅考虑代谢性疾病，CT示基底节区高密度，临床医生依据典型的急性起病偏侧舞蹈样症状，血糖升高、糖化血红蛋白升高，尿酮体阴性及患肢对侧基底节区T1WI高信号或CT高密度，排除遗传性、药物性、感染性、血管性、免疫性及其他代谢性舞蹈症疾病后，诊断为HC-NH。
积极口服降糖药或胰岛素注射控制血糖，2例患者加服多巴胺受体拮抗剂等。8例血糖控制后症状明显好转，随访，14～36d内症状完全消失。
8例患者MR平扫示患肢对侧基底节区信号异常，其中6例为左侧，2例为右侧，累及左侧尾状核头、豆状核(壳核和苍白球)3例，累及左侧壳核2例，累及左、右侧尾状核头、壳核各1例，累及右侧尾状核头1例；T1WI序列8例均呈高信号；T2WI序列4例呈等信号，3例呈稍低信号，1例呈略高信号；T2WI-FLAIR序列8例均呈不均匀等及稍高信号；DWI序列5例呈等信号，3例呈略低信号，相应ADC值约0.610～0.683 mm2/s，相对应的对侧正常脑区ADC值约0.743～0.797 mm2/s。其中2例患者行CT平扫示患侧基底节区高密度，CT值35～46 HU，病灶边界清晰，无水肿及占位效应。1例右侧尾状核头病变患者5月后复查示MRT1WI序列高信号转为稍低信号(图1)。
3讨论
HC-NH由Bedwell[3]于1960年首次报道。该病患病率不到十万分之一，常见于血糖控制较差的老年糖尿病患者，也可为糖尿病的首发症状，80%分布于亚洲，大多数是70多岁的女性[4]。多为急性起病，少部分患者为亚急性或慢性起病。多数患者表现为单侧肢体舞蹈样动作，通常以上肢最严重，少数可合并有患侧肢体肌张力下降、短暂性肌无力等现象。极少部分患者累及双侧肢体[5]。
Oh等[6]一项包括53例HC-NH患者资料的Meta分析结果示：平均发病年龄71.1岁，男∶女=17∶30，发病后平均血糖水平481.5mg/d L,Hb A1c水平14.4%，平均血浆渗透压305.9 mmol/kg,88.6%为单侧肢体症状，壳核最常受累。本组病例与该项分析结果基本一致。
到目前为止，由高血糖引起的偏侧舞蹈症的病理生理学机制还没有阐明，可能的机制有：
(1)神经解剖学机制：锥体外系的神经环路中，新纹状体释放抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)至丘脑底核，后者释放谷氨酸至苍白球内侧部及黑质网状部，进而降低皮质运动区兴奋性，产生抑制运动的效果；黑质致密部神经元释放多巴胺至新纹状体，提高皮质运动区的兴奋性，产生易化运动的效果[7]。结合HC-NH典型的影像学表现，多考虑纹状体是常见的损伤部位，导致γ-氨基丁酸功能减退，丘脑去抑制，表现为典型的运动障碍。
(2)病理生理学机制：(1)高血糖状态下血小板凝集性增加，使脑血流量降低，三羧酸循环被抑制，脑细胞代谢转向可得到的γ-氨基丁酸代谢途径，非酮症高血糖患者不能通过乙酸乙酸合成γ-氨基丁酸，导致代谢紊乱、基底节能量供应障碍，使GABA减少，从而表现为典型的运动障碍[8,9]。(2)本病多见于老年女性，而绝经期后女性体内雌激素水平显著降低，使黑质纹状体的多巴胺功能降低，多巴胺受体敏感性增高[10]。
HC-NH影像学表现具有明显特征性[11,12]：在基底神经节，壳核的受累最多见，其次为尾状核，少数病例累及苍白球。头颅CT平扫多表现为患侧基底节区高密度影，少数情况下也可在CT上表现正常；
MR平扫表现为患侧基底节区T1高信号和T2低信号，亦有三分之一的病例表现为T2等信号，DWI呈稍高或等信号，增强未见明显异常强化。病灶边界清楚，无明显水肿及占位效应。本组病例与文献报道一致。磁共振波谱(magnetic resonance spectrum,MRS)分析示患侧基底节区N-乙酰天门冬氨酸(NAA)峰降低，胆碱(Cho)峰、肌酸(Cr)峰升高，NAA/Cr比值降低，Cho/Cr比值升高，并可出现乳酸(Lac)峰，分别提示患侧基底节区存在神经元损伤、胶质细胞增生及缺血改变。磁敏感加权成像(susceptibilityweighted imaging,SWI)示患侧基底节区呈点、片样稍低信号，提示可能有顺磁性物质沉积。正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography,PET)显示患侧基底节区脑葡萄糖代谢率降低。
近年来，HC-NH逐渐引起人们的重视，治疗以控制血糖为主，若症状较重未见明显改善者，可加用多巴胺受体拮抗剂等对症治疗。
本病需与成人Huntington舞蹈病、药物诱发舞蹈病、真红细胞增多症(polycythemiavera,PV)鉴别。依据临床病史、症状、影像表现、实验室检查和基因检测等可明确诊断。
综上所述，虽然HC-NH发病率低，但基于典型的临床表现、影像学特征和实验室检查结果可以明确诊断。提高对本病的认识，可减少误诊、漏诊，及时采取有效的治疗，早期纠正高血糖，改善患者症状及预后。
利益冲突：无。
参考文献
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文献出处：刘冰芳,欧阳红,樊凤仙,王俊,张静.非酮症高血糖性偏侧舞蹈症的临床及影像学特征[J].磁共振成像,2020,11(09):790-792.