非酮症高血糖性偏侧舞蹈症3例报告并文献复习
偏侧舞蹈症, 起病急, 主要表现为肢体各关节及面部的不自主运动:快速紊乱、粗大无节律、不可控的肢体与头部不自主运动, 如扭头耸肩、手指伸展抓握、摆手扭臂等, 下肢步态颠簸、跳跃, 面部肌肉可见扮鬼脸、挤眉弄眼、噘嘴吐舌。病灶为对侧锥体外系。最常见的病因是脑血管病[1], 其次为糖尿病, 而非酮症高血糖合并偏侧舞蹈症 (hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia, HC-NH) 在临床上则相对少见, 1960年Bidwell首次报道[2], 多见于长期血糖控制不良或新发糖尿病的老年患者, 女性多见, 平均年龄70岁。其典型表现为:非酮症性高血糖、偏侧舞蹈症及症状肢体对侧纹状体核磁T1高信号、CT高密度 (在短时间内消失) 三联征[3]。近20年来, HC-NH逐渐被人们所认识,但其发病机制仍尚不明确, 该文总结了2015年1月—2018年1月收治的3例HC-NH患者的临床病例特点, 查阅国内外文献, 分析讨论该病的临床特征、发病机理及影像学特征、治疗及预后, 加强临床医生对该病的认识, 现将报道如下。
1 临床资料
1.1 病例一
患者, 赵某, 女, 82岁, 汉族, 主因“四肢不自主运动1 d”于2015年12月9日入住该院。患者于1 d出现四肢不自主运动, 呈发作性, 从一侧肢体到对侧肢体, 无规律, 节奏杂乱无章, 坐卧不宁, 夜间难以入睡。遂来该院就诊。既往史:高血压20余年。糖尿病7余年, 未饮食控制, 间断服用降糖苏胶囊及二甲双胍、拜糖平降糖, 血糖控制不理想。入院时查体:T:36.8℃P:80次/min R:18次/minBP:110/80 mm Hg神清, 言语尚流利, 反应迟钝, 双侧瞳孔等大等圆, 直径3 mm, 光反射可, 眼震 (-) , 双侧鼻唇沟对称, 伸舌居中, 四肢肌力5级, 四肢肌张力略高, 四肢不自主舞蹈样运动, 四肢腱反射(+) , 左侧巴氏征 (+) 。心肺腹未及阳性体征。入院后:急诊生化:GLU 38.72 mmol/L, NA 133 mmol/L, CRP 19.9 mg/L。HBALc:14%。尿酮体 (-) 。入院后检查:头部MRI:右侧基底节区见片状T1略高信号, T2低信号 (图1~4) 。入院主要诊断:非酮症高血糖性偏侧舞蹈症、2型糖尿病。
1.2 病例二
患者, 谭某, 女, 82岁, 汉族, 主因“右上肢不自主运动2 d”于2016年2月13日入住该院。2 d前家属发现患者右上肢不自主运动, 表现为右上肢、右手不自主伸屈、扭转、举过头顶, 动作呈持续性, 夜间睡眠后情况不详, 不伴口角歪斜、肢体麻木。遂就诊于该院急诊, 行头颅CT:双侧底节区稍高密度影, 双侧脑室旁半卵圆中心低密度影 (图5~7) 。后就诊于神经内科门诊,指血糖>33.3 mmol/L, 尿常规:尿糖2+, 酮体:阴性。既往史:糖尿病病史10余年, 平日药物控制血糖 (具体不详) , 近期未服药, 未控制饮食, 未监测血糖;高血压病史10余年;冠心病冠脉支架术后10余年。入院时查体:T:36.5℃;P:70次/min;R:16次/min;BP:138/7 mm Hg神清语利, 双耳听力减退, 双瞳等大正圆, 对光反射灵敏, 角膜未见K-F环, 四肢肌力5级, 右上肢不自主舞蹈样动作, 四肢腱反射 (+) , 病理反射未引出。入院后:急诊生化:GLU 37.69 mmol/L, NA 132.1 mmol/L, CL 93.3 mmol/L, K 5.41 mmol/L,CR 127μmol/L, UA 401μmol/L, CRP21.4 mg/L。HBALc:16.2%。由于冠心病冠脉支架术后, 未行头颅MRI。入院主要诊断:非酮症高血糖性偏侧舞蹈症、2型糖尿病。
1.3 病例三
患者, 李某, 女, 83岁, 汉族, 因“左肢不自主运动1周”于2017年11月22日收入院。患者于1周前出现左肢不自主运动, 表现为左上肢不自主上举, 左手不自主抓握, 左下肢不自主伸缩, 家属自行给予甲钴胺等营养神经治疗后无明显好转。遂就诊于该院门诊, 行头颅CT:双侧基底节区高密度影 (图8~10) 。既往史:冠脉支架术后6年。阵发性房颤、心功能不全病史多年。脑梗塞病史20余年, 无明显后遗症。高血压病史20余年。高血脂病史10余年。2型糖尿病史20余年, 目前皮下诺和灵30R (22~22 IU) 治疗, 血糖控制差。慢性肾功能不全病史多年。慢性支气管炎、哮喘病史30年。否认食物药物过敏史。查体:T:37.0℃;P:75次/min;R:20次/min;BP:150/90 mm Hg老年女性, 营养中等, 神清, 言语尚流利, 双侧瞳孔等大等圆, 直径约3 mm, 直接及间接对光反射可。右侧鼻唇沟略浅。伸舌居中。左肢肌张力略减低。四肢肌力5级。左上肢舞蹈样不自主运动。双侧膝反射 (+) 。双侧Babinski征 (+) 。入院后即刻指血糖:20.3 mmol/L。尿常规:GLU 4+。生化:血糖18.03 mmol/L, 低密度脂蛋白3.65 mmol/L, UA 646.5μmol/L C-反应蛋白14.6 mg/LUA 646.5μmol/L。糖化血红蛋白:13.1%。由于冠心病冠脉支架术后, 未行头颅MRI。入院主要诊断:非酮症高血糖性偏侧舞蹈症、2型糖尿病伴血糖控制不佳。
2 结果
病例一:入院后即刻给予诺和灵R 10 IULIH, 0.9%氯化钠250 m L+诺和灵R 20 IU 60 m L/h泵入L测血糖q1 h。1 h后血糖33.1 mmol/L, 2 h后血糖23.0 mmol/L, 3 h后血糖11.3 mmol/L (此时不自主运动消失) , 4 h后血糖11.0 mmol/l, 第2日晚上再次出现四肢不自主抖动 (当时血糖22.2 mmol/L) 。再次给予胰岛素控制血糖, 并口服氯硝西拌片0.5 mg, tid, 控制肢体不自主运动, 于10 d后症状好转出院。
病例二:入院当日给予胰岛素0.1 IU/ (kg·h) 泵入, 控制血糖, 血糖降至15 mmol/L时症状减轻, 第2日规律使用诺和灵R+N降糖, 并口服氟哌啶醇1 mg, bid控制肢体不自主运动, 于7 d后症状好转出院。
病例三:入院后即刻给予胰岛素0.1 IU/ (kg·h) 泵入, 控制血糖, 血糖降至12mmol/L时症状减轻, 第2日甘精胰岛素联合门冬胰岛素控制血糖, 并口服氟哌啶醇1 mg, bid, 控制肢体不自主运动, 于8 d后症状好转出院。并复查头颅CT:双侧基底节区高密度影较前有所减少 (图11~13) 。
3 讨论
3.1 临床特点
非酮症高血糖性偏侧舞蹈症多为急性起病, 该文收集的3例病例均为急性起病。国外一项荟萃分析显示该病患者的平均发病年龄为70岁, 偶可见于初诊糖尿病的青少年[4], 女性多见, 是男性的1.76倍[5], 该文3例患者平均年龄为82岁, 且均为女性。相关研究报道, 该病发病时平均血糖26.75 mmol/L, 平均HBALc14.4%[6], 该文3例患者发病时平均血糖32.24 mmol/L, 平均HBALc 14.4%。该病多数患者是单侧舞蹈也可见双侧, 左肢多见;且上肢最明显, 下肢及面部轻, 该文收集的3例患者1例双侧舞蹈, 1例右上肢舞蹈, 1例左肢舞蹈。清醒时发作, 激动时加重, 休息后减轻, 入睡后可消失。可伴有锥体束征及舞蹈侧肢体肌张力下降。舞蹈症状随着血糖的控制而逐渐好转或者消失, 控制血糖是治疗该病的关键因素。Hc-NH包括5种类型[7]:(1) 经典型, 最常见; (2) 无高血糖, 有症状及影像学改变; (3) 无影像学改变, 有高血糖及症状; (4) 无症状, 有高血糖及影像学改变; (5) 双侧症状, 非酮症性高血糖,有影像学改变。该文3例病例均为经典型。HC-NH在临床上需要与肝豆状核变性、Huntington舞蹈病、棘红细胞增多症等鉴别。
3.2 发病机制
目前非酮症高血糖性偏侧舞蹈症发病机理尚不明确, 存在以下几种学说。
3.2.1 微血管学说
因起病急、CT病灶为高密度影及病理学检查发现病灶处含铁血黄素的沉积, 提示病灶局部有渗血。后期Ohara等人[8]尸检发现病灶区存在选择性的神经元脱失和胶质细胞、星形细胞增生, 其中增生的肥胖型星形胶质细胞内锰的聚集可解释T1高信号[9]。且本病CT的高密度影没有常规脑出血的占位效应及水肿, 核磁各相信号改变与血肿不符。故非单纯脑血管病原因。
3.2.2 代谢紊乱学说
通对3例患者行PET扫描, Hsu等[10]发现病灶侧基底节区糖代谢降低显著。该病患者基底节区本身由于微血管动脉硬化存在供血不足, 在血糖较高的情况下, 局部脑血流下降及糖代谢障碍, 以无氧代谢为主, 三羧酸循环被抑制,脑细胞以γ-氨基丁酸 (GABA) 为主要能量来源。酮症患者可利用乙酰乙酸再合成GABA, 而非酮症患者的GABA被迅速耗竭后不能通过乙酸乙酸再合成GABA, 导致基底节代谢紊乱、能量供应障碍, 从而表现出症状。基底节区由于自身供血特点最易产生缺血[11], 该病患者血管动脉粥样硬化及代谢紊乱进一步加重了基底节的损害, 产生舞蹈症。
3.2.3 神经变性学说
糖代谢紊乱可诱发糖侧枝代谢, 导致山梨醇和果糖的产生, 进而损害神经纤维脱髓鞘和神经细胞。壳核内白质在高渗透压的作用下发生华勒变性[12], 此过程中的轴突脱水可解释CT、核磁及弥散加权像的时间动态影像学改变。纹状体结构去抑制及多巴胺神经元环路的中断, 可引发舞蹈症。
3.2.4 雌激素学说
女性多见可能与其绝经期雌激素分泌减少, 纹状体区多巴胺受体敏感性增高有关[13], 进而易诱发不自主运动。
3.2.5 基因易感性学说
该病亚洲多见, 欧美少见, 提示存在种族基因表达易感性差异。
3.3 影像学表现
HC-NH通常表现为对侧纹状体核磁T1高信号、CT高密度, 也可表现为双侧病变, 该文收集的第二及第3例病例均为双侧基底节病变。该病有些病例核磁、CT改变是可逆的, 随着血糖的控制可减弱甚至消失, 该文收集的第3例患者, 1周后复查头颅CT, 其右侧基底节区高密度影 (图11~13)较入院时头颅CT (图8~10) 已有所减弱。HC-NH在SWI高信号[7], DWI上病灶呈稍低信号, T2相呈低/等、高、混杂信号。病灶边界清晰, 无明显水肿及占位效应, 且内囊回避。颅脑MRA检查结果未见明显异常。也有一部分病例在影像学表现上无任何改变。
3.4 治疗及预后
该病通常预后良好, 少数仍遗留症状[14]。控制血糖为治疗该病的关键, 症状可随着血糖的控制好转或消失。临床上通常用氯丙嗪、氟哌啶醇等多巴胺受体拮抗剂控制严重舞蹈症, 但须注意使用剂量, 避免迟发性运动障碍, 通常小剂量起始使用, 氟哌啶醇1~2mg, bid, 氯硝西拌片0.5~1 mg, tid。在临床上有时为缓解严重舞蹈症可合用氯硝西泮、地西泮或试用利培酮或托吡酯、丙戊酸钠等药物。该文3例患者经过积极的血糖调控及口服氟哌啶醇或氯硝西泮治疗, 症状均好转出院。有研究报道深部脑刺激治疗对于药物效果差的患者可能有效[15]。在临床上, 对于新发的舞蹈症, 除了基底节脑血管病及肝豆状核变性、Huntington舞蹈病、棘红细胞增多症等疾病, 需要注意排查HC-NH的可能。减少临床误诊、误治率。
参考文献（略）