一例腹泻导致的感染性休克患者的诊疗
【一般资料】
女性,56岁岁,农民
【主诉】
纳差，乏力，口干2月余。
【现病史】
患者2月前无明显诱因出现纳差，乏力，口干，偶有流鼻血，自觉发热，烦躁，在当地诊所口服药物及输液治疗，具体用药不详，疗效差，至当地县医院检查发现肝功能明显异常，上腹部CT示脂肪肝，胆囊结石，胆囊炎，住院输液治疗，具体不详，疗效差。为求进一步诊治来我院，门诊以"乙肝"收入我科，自发病以来，精神差，饮食差，睡眠差，小便黄，大便正常，体力下降，体重无变化。
【既往史】
平素身体一般，否认高血压，糖尿病，心脏病，肾病，脑血管疾病病史，患乙肝10年余，未诊治。无结核，伤寒等传染病史。否认手术，外伤史，否认输血，献血，卖血史，否认药物，食物过敏史，否认预防接种史。
【个人史】
生于原籍，无外地长期居住史，无疫区，疫水接触史，务农，无毒物接触史，无烟酒药不良嗜好，否认性病及冶游史。
【查体】
T:36.5℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:128/70/mmhg。发育正常，营养一般，神志清，精神差，扶入病房，慢性肝病面容，全身皮肤粘膜及巩膜中度黄染，未见皮疹，出血点，肝脏阳性，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理科杂音。腹平软，腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区扣击痛阳性，移动性浊音阴性，扑翼样震颤阴性。
【辅助检查】
血常规示白细胞数4.67×109/L，中性粒细胞3.91×109/L中性粒细胞比值83%、血红蛋白97g/L血小板105×109/L肝功能示谷丙转氨酶283U/L谷草转氨酶261U/L白蛋白30.9g/L总胆红素110umol/L直接胆红素73umol/L间接胆红素36umol/L。免疫八项示乙肝表面抗原，乙肝e抗原，乙肝核心抗体阳性降钙素示:33.44ng/ml血培养示:凝固酶阴性葡萄球菌感染凝血四项:凝血酶原时间22.4s活动度40.3%上腹部CT示脂肪肝，胆囊结石，胆囊炎
【初步诊断】
1.慢性乙型病毒性肝炎；2.重度肝炎；3.脂肪肝；4.胆囊结石胆囊炎；
【诊断依据】
1、病史:患乙肝10年余，未诊治；2、症状:纳差，乏力，口干2月余；3、体征:慢性肝病面容，全身皮肤粘膜及巩膜中度黄染，未见皮疹，出血点，肝脏阳性，腹平软，腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区扣击痛阳性。3.辅助检查支持诊断。
【鉴别诊断】
1、酒精性肝病：有长期大量的饮酒史，肝炎标志物阴性。2、自身免疫性肝病：主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝病，诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。
【诊治经过】
患者入院后积极完善相关辅助检查，给予"复方甘草酸单铵，还原型谷胱甘肽，多酯稀磷脂酰胆碱"保肝药物治疗，入院当晚凌晨不洁饮食后出现了腹泻，发热，温度38.5℃，急查降钙素示0.86ng/ml，立即给予"头孢他啶"给予抗感染治疗，次日患者精神差，进食差，仍间断低热，第三天早晨突然出现晕倒，急查血糖显示LO，血压测不出，立即给予静脉注射高糖，并且立即查降钙素示33.44ng/ml，考虑感染性休克，给予多巴胺，重酒石酸去甲肾上腺素泵入，给予比阿培南，利奈唑胺抗感染药物治疗，给予输注白蛋白，血浆，大量快速的补液等抢救措施，经过10余小时的抢救，患者最终没有成功，死亡出院。
【临床诊断】
1.感染性休克；2.败血症；3.慢性乙型病毒性肝炎；4.重度肝炎；5.脂肪肝；6.胆囊结石胆囊炎
【分析总结】
1.该患者的病情进展是非常迅速的，一天一夜降钙素升高非常明显，感染性休克的诊断是成立的，虽然积极给予抢救治疗，但是最终还是以失败而告终。一般的患者腹泻不会导致如何重的感染，而这个患者的基础病，乙肝，重度肝炎，也治疗了很长时间，效果差，说明她的抵抗力，免疫力非常差，尤其遇见肝病，肝硬化患者的感染，发烧，都不能大意，需要及时控制感染，否则会出现比较严重的后果，可能会导致感染性休克，肝衰竭等并发症危及生命。该患者第二天低热，但是精神状态不好，这没有引起值班医生的重视，如果当天复查降钙素，及早的控制感染，可能结局又不一样了，所以我们在平时的值班中，一定需要密切观察每个患者的病情，尤其是一些特殊的患者，或许我们的细心，认真可能就会挽救一条生命。2.感染性休克的治疗是综合性的，成功的救治需遵循全面评估，早期干预，多元施救与整体管理的原则，其关键环节包括抗感染和抗休克治疗两个方面。在病原体没有明确前可已经验性应用抗感染药物，经验性用药注意早期选用强力的，抗菌谱广的，足量的杀菌剂进行治疗。抗休克治疗应积极建立静脉通路，针对休克的血流动力学变化给予补充血容量，纠正酸中毒，调整血管收缩功能，维护重要脏器功能等措施。
