一例腹泻导致的感染性休克患者的诊疗

作 者:我是王琪
关键疾病: 感染性休克
发布时间:2019-11-18

【一般资料】
女性,56岁岁,农民

【主诉】
纳差,乏力,口干2月余。

【现病史】
患者2月前无明显诱因出现纳差,乏力,口干,偶有流鼻血,自觉发热,烦躁,在当地诊所口服药物及输液治疗,具体用药不详,疗效差,至当地县医院检查发现肝功能明显异常,上腹部CT示脂肪肝,胆囊结石,胆囊炎,住院输液治疗,具体不详,疗效差。为求进一步诊治来我院,门诊以"乙肝"收入我科,自发病以来,精神差,饮食差,睡眠差,小便黄,大便正常,体力下降,体重无变化。

【既往史】
平素身体一般,否认高血压,糖尿病,心脏病,肾病,脑血管疾病病史,患乙肝10年余,未诊治。无结核,伤寒等传染病史。否认手术,外伤史,否认输血,献血,卖血史,否认药物,食物过敏史,否认预防接种史。

【个人史】
生于原籍,无外地长期居住史,无疫区,疫水接触史,务农,无毒物接触史,无烟酒药不良嗜好,否认性病及冶游史。

【查体】
T:36.5℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:128/70/mmhg。发育正常,营养一般,神志清,精神差,扶入病房,慢性肝病面容,全身皮肤粘膜及巩膜中度黄染,未见皮疹,出血点,肝脏阳性,浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理科杂音。腹平软,腹部轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区扣击痛阳性,移动性浊音阴性,扑翼样震颤阴性。

【辅助检查】
血常规示白细胞数4.67×109/L,中性粒细胞3.91×109/L中性粒细胞比值83%、血红蛋白97g/L血小板105×109/L肝功能示谷丙转氨酶283U/L谷草转氨酶261U/L白蛋白30.9g/L总胆红素110umol/L直接胆红素73umol/L间接胆红素36umol/L。免疫八项示乙肝表面抗原,乙肝e抗原,乙肝核心抗体阳性降钙素示:33.44ng/ml血培养示:凝固酶阴性葡萄球菌感染凝血四项:凝血酶原时间22.4s活动度40.3%上腹部CT示脂肪肝,胆囊结石,胆囊炎

【初步诊断】
1.慢性乙型病毒性肝炎;2.重度肝炎;3.脂肪肝;4.胆囊结石胆囊炎;

【诊断依据】
1、病史:患乙肝10年余,未诊治;2、症状:纳差,乏力,口干2月余;3、体征:慢性肝病面容,全身皮肤粘膜及巩膜中度黄染,未见皮疹,出血点,肝脏阳性,腹平软,腹部轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区扣击痛阳性。3.辅助检查支持诊断。

【鉴别诊断】
1、酒精性肝病:有长期大量的饮酒史,肝炎标志物阴性。2、自身免疫性肝病:主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝病,诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。

【诊治经过】
患者入院后积极完善相关辅助检查,给予"复方甘草酸单铵,还原型谷胱甘肽,多酯稀磷脂酰胆碱"保肝药物治疗,入院当晚凌晨不洁饮食后出现了腹泻,发热,温度38.5℃,急查降钙素示0.86ng/ml,立即给予"头孢他啶"给予抗感染治疗,次日患者精神差,进食差,仍间断低热,第三天早晨突然出现晕倒,急查血糖显示LO,血压测不出,立即给予静脉注射高糖,并且立即查降钙素示33.44ng/ml,考虑感染性休克,给予多巴胺,重酒石酸去甲肾上腺素泵入,给予比阿培南,利奈唑胺抗感染药物治疗,给予输注白蛋白,血浆,大量快速的补液等抢救措施,经过10余小时的抢救,患者最终没有成功,死亡出院。

【临床诊断】
1.感染性休克;2.败血症;3.慢性乙型病毒性肝炎;4.重度肝炎;5.脂肪肝;6.胆囊结石胆囊炎

【分析总结】
1.该患者的病情进展是非常迅速的,一天一夜降钙素升高非常明显,感染性休克的诊断是成立的,虽然积极给予抢救治疗,但是最终还是以失败而告终。一般的患者腹泻不会导致如何重的感染,而这个患者的基础病,乙肝,重度肝炎,也治疗了很长时间,效果差,说明她的抵抗力,免疫力非常差,尤其遇见肝病,肝硬化患者的感染,发烧,都不能大意,需要及时控制感染,否则会出现比较严重的后果,可能会导致感染性休克,肝衰竭等并发症危及生命。该患者第二天低热,但是精神状态不好,这没有引起值班医生的重视,如果当天复查降钙素,及早的控制感染,可能结局又不一样了,所以我们在平时的值班中,一定需要密切观察每个患者的病情,尤其是一些特殊的患者,或许我们的细心,认真可能就会挽救一条生命。2.感染性休克的治疗是综合性的,成功的救治需遵循全面评估,早期干预,多元施救与整体管理的原则,其关键环节包括抗感染和抗休克治疗两个方面。在病原体没有明确前可已经验性应用抗感染药物,经验性用药注意早期选用强力的,抗菌谱广的,足量的杀菌剂进行治疗。抗休克治疗应积极建立静脉通路,针对休克的血流动力学变化给予补充血容量,纠正酸中毒,调整血管收缩功能,维护重要脏器功能等措施。

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