病例分享(2019.7.5)：两上肺浸润性腺癌，手术如何抉择？

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华的吕某，前几天因其他疾病在金华市人民医院住院治疗，常规予以检查胸部CT时发现肺部结节，而且一长就长俩!右上叶与左上叶都有，CT影像如下：

可见右上叶与左上叶都有磨玻璃结节，相对来说，左侧的更大，进一步检查靶扫描后，右上叶病灶情况如下：

我们看图，发现其为直径约12厘米许磨玻璃结节，略偏实，瘤肺边界清楚，有胸膜牵拉凹陷，是较为典型的浸润性腺癌表现，从以往经验来看，考虑腺泡型的浸润性腺癌可能为大。而左侧上叶的病灶相对更明显，其图像如下所示：

可见左上叶是混合磨玻璃结节，有明显的实性成份，周边有磨玻璃影，瘤肺边界同样是清楚的，实性部分有收缩性，胸膜有牵拉凹陷，也是非常典型的肺癌表现，从影像特征来看，结合经验，考虑浸润性腺癌，贴壁生长与腺泡状生长混合存在。

确定考虑为肺癌，而且均是浸润性，那么两侧病灶，手术方案该如何设计？是同期手术还是分期手术为好？先做哪侧？诸多问题困扰患者家属，也值得医生仔细考量。因吕某的女儿是本院医护人员，找到我后，我的意见是：两侧同期的肺叶切除要避免，但因右侧病灶小且靠边，以纯磨玻璃为主的表现，在左侧一定得行肺叶切除的前提下，右上叶可以行肺楔形切除。若一边楔形切除，另一边肺叶切除，那么同期手术还是可以考虑，只是术后两边都有疼痛不适，早期恢复可能略有影响。而且右上叶考虑腺泡型可能大，在贴壁生长与腺泡状生长的浸润性腺癌中，转移机会远较实性型或乳头型为少，更是比微乳头型好的多，这样的手术方案是可能考虑的，当然要患方充分理解的前提下。

最终患方同意我的观点，积极转到胸外科经术前准备后于2019.7.4行手术。先行右侧上叶单孔胸腔镜下楔形切除，术中快速切片证实术前判断为浸润性腺癌（腺泡型）；再翻身行左侧胸腔镜下手术，但因汇总区淋巴结纤维化与支气管壁紧密愈着，斜裂又未发育，安全起见，予以小切口胸腔镜辅助下完成上叶切除及淋巴结清扫，术中快速切片同样证实术前判断：浸润性腺癌(腺泡状生长，部分贴壁生长)。以下为其大体标本：

今天是术后第一天，晨查房见吕某精神状态良好，左侧引流液约150毫升，右侧极少量，今天予以拔除右侧胸管。

怎样正确判断肺结节的良恶性、如何决定手术方案、怎样对患者更有利，创伤小又安全第一？许多都是要有丰富的临床经验，也需要我们不断的总结与积累。

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