经验积累(2021.1.11):医生也懵了!随访增大伴厚壁空洞的肿块不是癌?

前几天,同事叫我看看有个病人的片子,是不是考虑肺癌,他是因为腹痛住到内科检查与治疗的,下面是病人的病史:

其腹痛入院,有高血压病史与糖尿病病史,重点是发现“肺结节(肺癌首先考虑)病史1年余”。说明1年多前已经知道存在肺结节,且考虑肺癌可能性大,怎么中间就没有复查呢?我先打开其今年的胸部CT增强片子:

红色箭头示隆突下有肿大淋巴结

红色箭头示隆突下的肿大淋巴结

红色箭头示肿大淋巴结

乍一看这病灶,妥妥的肺癌呀,这么大,胸膜处有牵拉,伴有中间坏死,壁厚薄不均,是较典型的厚壁空洞,而且纵隔内还有肿大淋巴结。因为病史上说,一年多前也有的,再来看下2019年7月份的CT平扫:

对比一年多前的片子,病灶明显增大,更是说明此病灶为恶性!不管影像科报告或同事会诊也均考虑肺癌。患者后来转到呼吸内科,予以气管镜检查。其家属找到我,我告诉他基本可肯定是肺癌,但最好取到病理再来决定是否手术,若恶性程度高,因纵隔淋巴结有转移,则可能不一定马上手术,可能需新辅助治疗。并建议内科同事查气管镜的同时,也约肺穿刺活检。结果穿刺结果却如下:

又是肉芽肿性炎伴干酪样坏死!!刚刚前几天碰到一例考虑肺癌的,结果是慢性炎位干酪样坏死,现在又一例?!(点击链接:罕见病例(2021.1.6):我错了!犯了大多数医生都会犯的错!)。

病理为王!我们再来回顾有哪些地方,其实指向肉芽肿性炎,而非肺癌:

1、去年的片子上看,病灶边缘显稍模糊,且无明显毛刺征,不是典型的恶性表现;病灶小,但当时中间就有小空洞,与肿瘤血供供不上导致的坏死不符合;而且其中有绿色箭头标志的纵隔窗图像上,血管与病灶关系密切,但血管无明显向病灶侧牵拉;细看当时纵隔窗上也似乎有的地方是有偏液性暗区的;

2、今年的病灶看,肿块的边缘过于光滑了些,缺乏毛刺或向正常肺组织浸润的影像表现;虽是厚壁空洞,但壁内的实性区域感觉密度比较均匀,会不会也是坏死组织?另外胸膜牵拉处仔细看感觉更像是炎性的粘连,而非病灶收缩引起的牵拉;病灶整体上看,也感觉缺膨胀感,部分层面还感觉向中间塌陷似的;

3、病灶进展很快,但纵隔淋巴结增大的却不广泛,与恶性程度较高(进展快)不太符合;肿大淋巴结似乎也有偏低密度区,是不是也有坏死?

4、病灶增大明显,但肿瘤筛查指标正常:


这个病例其实结果是出乎影像科、呼吸内科以及我们胸外科医生的意料的,从随访增大,增强强化以及影像形态乍一看均是肺癌首先考虑,但病理上不支持时,我们再回头仔细分析,也仍许多蛛丝马迹可循。当然这样的病灶,如果直接判定其良性,也是极难的,而且必是要穿刺活检取到病理才能定下一步治疗方案。整体的处理是非常正确的!

总结来说:磨玻璃结节最重要的是适当的随访,实性病灶最重要的是取到病理!

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