经验积累(2021.1.11):医生也懵了!随访增大伴厚壁空洞的肿块不是癌?

前几天,同事叫我看看有个病人的片子,是不是考虑肺癌,他是因为腹痛住到内科检查与治疗的,下面是病人的病史:

其腹痛入院,有高血压病史与糖尿病病史,重点是发现“肺结节(肺癌首先考虑)病史1年余”。说明1年多前已经知道存在肺结节,且考虑肺癌可能性大,怎么中间就没有复查呢?我先打开其今年的胸部CT增强片子:

红色箭头示隆突下有肿大淋巴结

红色箭头示隆突下的肿大淋巴结

红色箭头示肿大淋巴结

乍一看这病灶,妥妥的肺癌呀,这么大,胸膜处有牵拉,伴有中间坏死,壁厚薄不均,是较典型的厚壁空洞,而且纵隔内还有肿大淋巴结。因为病史上说,一年多前也有的,再来看下2019年7月份的CT平扫:

对比一年多前的片子,病灶明显增大,更是说明此病灶为恶性!不管影像科报告或同事会诊也均考虑肺癌。患者后来转到呼吸内科,予以气管镜检查。其家属找到我,我告诉他基本可肯定是肺癌,但最好取到病理再来决定是否手术,若恶性程度高,因纵隔淋巴结有转移,则可能不一定马上手术,可能需新辅助治疗。并建议内科同事查气管镜的同时,也约肺穿刺活检。结果穿刺结果却如下:

又是肉芽肿性炎伴干酪样坏死!!刚刚前几天碰到一例考虑肺癌的,结果是慢性炎位干酪样坏死,现在又一例?!(点击链接:罕见病例(2021.1.6):我错了!犯了大多数医生都会犯的错!)。

病理为王!我们再来回顾有哪些地方,其实指向肉芽肿性炎,而非肺癌:

1、去年的片子上看,病灶边缘显稍模糊,且无明显毛刺征,不是典型的恶性表现;病灶小,但当时中间就有小空洞,与肿瘤血供供不上导致的坏死不符合;而且其中有绿色箭头标志的纵隔窗图像上,血管与病灶关系密切,但血管无明显向病灶侧牵拉;细看当时纵隔窗上也似乎有的地方是有偏液性暗区的;

2、今年的病灶看,肿块的边缘过于光滑了些,缺乏毛刺或向正常肺组织浸润的影像表现;虽是厚壁空洞,但壁内的实性区域感觉密度比较均匀,会不会也是坏死组织?另外胸膜牵拉处仔细看感觉更像是炎性的粘连,而非病灶收缩引起的牵拉;病灶整体上看,也感觉缺膨胀感,部分层面还感觉向中间塌陷似的;

3、病灶进展很快,但纵隔淋巴结增大的却不广泛,与恶性程度较高(进展快)不太符合;肿大淋巴结似乎也有偏低密度区,是不是也有坏死?

4、病灶增大明显,但肿瘤筛查指标正常:


这个病例其实结果是出乎影像科、呼吸内科以及我们胸外科医生的意料的,从随访增大,增强强化以及影像形态乍一看均是肺癌首先考虑,但病理上不支持时,我们再回头仔细分析,也仍许多蛛丝马迹可循。当然这样的病灶,如果直接判定其良性,也是极难的,而且必是要穿刺活检取到病理才能定下一步治疗方案。整体的处理是非常正确的!

总结来说:磨玻璃结节最重要的是适当的随访,实性病灶最重要的是取到病理!

(0)

相关推荐

  • 胸部学组:肺腺癌

    心随境转是凡夫,境随心转是圣贤. 用惭愧心看自己,用感恩心看世界 病例来源天等县人民医院放射科 整理与编辑:韦红星 小结 病变特点:病变隐蔽,2017年体检并未显示病变,从磨玻璃影逐渐发展成为实性阴影 ...

  • 胸部学组:肺结核重启

    提高诊断水平,改变患者的命运和生命! 心随境转是凡夫,境随心转是圣贤. 用惭愧心看自己,用感恩心看世界 病例 男,40岁.CT:20234286 主  诉:右上腹腹疼痛1天余 现病史:自述2018年1 ...

  • 呼吸系统影像诊断(题)

    医影学员 一起学习,一起进步. 以下答案仅供参考 一.单选题(每题仅有一个最佳答案) 1.对肺的描述,正确的是(   ) A.右肺分2叶 B.左肺分3叶 C.右肺窄长,左肺宽短 D.肺呈圆锥形 E.肺 ...

  • 经验积累(2021.5.26):这样的实性结节伴小空洞会是肺癌吗?

    金华的某A,女性,56岁,去年8月份检查发现左肺下叶结节,是实性的,还中间有个空洞,我们说若磨玻璃结节伴空泡或空腔多为恶性范畴的,实性的也是可能性会大一些,但不如磨玻璃确切,因为结核.感染等也会类似的 ...

  • 经验积累(2021.7.15):年轻女性随访增大的肺实性结节会是肺癌吗?

    如果肺实性结节随访中增大,一般要特别警惕其为恶性.但若患者年轻,比如今天这个病例,她才26岁,一年前发现右肺上叶实性结节,当时也做了靶扫描与重建,考虑良性可能性大,可当时不到1厘米,约8-9毫米许,可 ...

  • 经验积累(2020.11.19):体会如履薄冰--差点漏诊!

    同事同学的妈妈今年70岁,住在其他科室,CT检查出来说有肺结节,叫我会诊看看是不是考虑肺癌,要不要开刀.我先打开其电子病例系统,看CT 报告,是如下描述: 按这报告来看,左肺下叶背段磨玻璃是风险程度高 ...

  • 经验积累(2020.11.11):消失的磨玻璃结节!

    金华的傅某,今年57岁,其于今年9月份时因腹痛在我院外科住院,当时查胸部CT平扫发现左肺尖混合磨玻璃结节,平扫图像如下: 可见是左肺尖混合磨玻璃结节,长径约2.5厘米许,瘤肺边界清晰,特别是后侧,靠近 ...

  • 经验积累(2020.11.6):漏诊教训--胸闷的原因不单只是心肺、还有甲状腺!

    哥们的母亲,又是真正同一个乡的老乡,前段时间告诉我说感觉胸闷要过来全面检查治疗下.遂为其输住院手续,我想胸闷不外乎肺的问题与心脏的问题,所以这两方面是重点,检查了心脏彩超.心电图.动态心电图.动态血压 ...

  • 经验积累(2020.3.11):右上肺块影,是肺癌还是结核?

    我们的努力你能看见! 那是年后疫情期间,医院一同事与我联系,说她一个亲戚在当地查出来肺部块影,医院怀疑肺癌可能性大,想让亲戚来金华找我看看.且让她表妹加了我的微信,当时发过来的二维码链接打开后报告如下 ...

  • 经验积累(2020.6.10):这样的筛孔状病灶为什么考虑它不是癌?

    我们知道,肺结节的影像判断中,如果磨玻璃结节病灶的瘤肺边界清晰或为空腔.囊腔性病灶恶性的可能性非常大.因为如果是炎症性的,一般会病灶周边有炎性渗出而导致模糊.但前段时间的一个病例,经过我们与呼吸内科同 ...

  • 经验积累(2019.7.16):实性结节带毛刺且增强CT强化的肯定会是癌吗?

    我们的努力你能看见! 我们都知道,对于肺实性结节或肿块,如果有毛刺.分叶.胸膜凹陷等征像就要高度怀疑恶性,若再加上增强CT提示有强化,则更趋向是肺癌.但临床上有没有例外呢?自然是有的.今天回到门诊来复 ...

  • 经验积累(2019.5.16):刀下留肺!混合磨玻璃结节并不一定都是癌!

    我们都知道,肺结节从CT上的密度不同,分为纯磨玻璃结节.混合磨玻璃结节与实性结节三类,其中以混合磨玻璃结节的恶性可能性最大,医生也特别警惕.但是不是影像上比较符合恶性特征的混合磨玻璃结节都是癌呢?让我 ...