病例AB选（2020.8.21):肺结节术后病理结果较冰冻切片升级该如何处理？
前言：在胸外科的临床实践中，由于术中快速切片检查本身的局限性，虽然比较少碰到，但总是会有几次面对术后常规病理结果与术中快速切片结果不一致的问题。依病理科提供的资料，我们常规与患方的谈话是术中快速切片准确性约为95%，（文献资料报告也不一，高的达98%或以上，也有认为在70-90%的）。一般来说，术中冰冻切片报恶性，常规石蜡病理报良性，这样的情况几乎是不可能性，因术中肯定见到确切癌细胞才会报恶性。术中报良性，结果常规病理报恶性也是极其罕见的。在我们胸外科，临床更容易碰到的情况是术中报浸润前病变的腺瘤样不典型增生或原位腺癌以及微浸润性腺癌，术后常规病理出来是浸润性腺癌这种情况。而依据病理结果来确定手术范围是目前最重要的决定手术程度的办法。当出现这样不一致的情况下，我们该如何来确定后续的治疗方案？要不要再次手术？要不要放疗或化疗来补救？今天这个病例的分享希望引出这个话题，做一些思考与讨论：
患者为女性，60几岁，检查发现左肺上叶混合磨玻璃结节，我们先来看其术前的CT影像资料：
可见是左肺上叶混合磨玻璃结节，瘤肺边界清楚，有浅分叶及细毛刺，有中央的小空腔，有血管征，其内有点状高密度区域，但实性成分肯定不到50%。但其直径刚好在2厘米许。从影响看是典型的肺腺癌表现；从位置看，在舌段，但与固有段相近，单纯的舌段切除切缘可能较难达安全距离（未做三维重建，术前想着反正先楔切，报浸润性腺癌后要叶切的）；从手术方式来看，可以直接肺叶切除并清扫淋巴结，但毕竟术前没有取得病理，直接肺叶切除不是非常符合原则。况且病灶距离胸膜仅约1厘米左右，虽然楔切范围偏大，但仍是能先楔形切除取得病理依据的部位。术中先楔切送快速切片，若报浸润性腺癌，再行肺叶切除比较稳妥。术前与患方充分沟通后，他们的意向也是先取得病理再切肺叶为妥。
完成相应的术前检查与准备后，我们予以行单胸腔镜下手术，在其左胸壁开一小口，约3厘米许，依解剖定位将病灶较大楔形切除，取出后见剖面灰白，质硬无包膜，送快速切片检查。等待期间我们予以游离下肺韧带，并清扫了纵隔淋巴结，也游离解剖好了血管，只待一声令下，便可上切割缝合器完成上肺静脉的切断与闭合，之后进一步游离解剖上叶支气管并清扫第11组淋巴结，再断支气管及肺动脉从而完成手术。
结果术中快速切片示为原位腺癌：
是原位腺癌，那么楔形切除，切缘阴怍应该足够了。我们患者家属讲明情况后，结束手术。但术后常规病理报告却升级了：
浸润性腺癌，贴壁生长型，标本上的大小是1.8厘米（肺萎陷后略小于CT上的测量大小），切缘是阴性的，淋巴结共清扫出4组6枚均阴性。
怎么办？继续再次行肺叶切除为好，还是不再进一步干预，只需随访复查？请大家投票以决定后续是否再次手术：
我个人的意见是：患者虽然是混合磨玻璃结节，且整体密度偏高了一点，直径也有2厘米，但真正实性部分占比很小，况且病理亚型是贴壁生长为主型， 而且切缘阴性，纵隔淋巴结也没有转移。如果不再手术的坏处就是，恰好肺叶根部第11组以及第12-14组等肺内淋结有转移，而我们没有取到，把它当成阴性，以致本该术后应该予以辅助治疗的未能予以治疗。再次手术的好处也就是能有此方面的更准确依据。但这种结节存在转移的风险到底高不高呢？显然从经验来看，存在转移的可能性是小的，况且真若存在N1的淋巴结转移，是不是切了肺叶就达到治愈的目的呢？我们仍是未知数，所以经过与患方的再次充分沟通，我们没有为其再次手术，嘱按早期肺癌，以后每半年复查。我以个人的经验与想法，整理了下面这张表格，提出自己的一意见，供大家讨论参考：