八大病例带你看懂心肌缺血发作时的心电图表现

缺血性胸痛的概念

心肌缺血引起的胸部疼痛

  • 胸痛时不一定心肌缺血(其他原因引起的胸痛)

  • 心肌缺血时也不一定胸痛(无症状性心肌缺血)

  • 通过DCG捕捉到的异常ST段同时伴有的胸部疼痛是急性心肌缺血时的临床表现

动态心电图自动ST段测量点

E点：等电位点，PR段中点

J点：QRS波与ST段交点

L点：ST段测量点，因频率不同而变化

1.HR<120bpm时，取J点后80ms

2.HR>120bpm时，取J点后50ms

ST段抬高型心肌缺血的诊断标准

1.基础ST段在等电位线上者ST段抬高≥1mm (基础ST段已有抬高者再抬高≥1mm）

2.持续时间≥1min

3.两次下移间隔≥1min

测量点： J点后 80ms为L点

ST段压低型心肌缺血的诊断标准

  • 1984年美国国立心肺研究院的3个1标准：

    1.ST段水平或下斜型压低段水平或下斜型压低≥1mm（原有压低者，再压低≥1mm）

    2.持续时间≥1min

    3.两次压低间隔时间≥1min

    测量点： J点后80ms为L点

  • 1999年ACC/AHA建议将两次下移间隔≥1min改为≥5min

缺血性胸痛的动态心电图表现

病例一

ST段压低型心肌缺血：

  • 胸痛发作前ST段正常

  • 心率增快、胸痛发作时多数导联ST段下斜型压低

病例二

ST段压低型心肌缺血：

  • 胸痛发作前多数导联ST段水平或下斜型压低

  • 心率增快、胸痛发作时多导联ST段较前下斜型压低＞1mm

病例三

ST段抬高型心肌缺血：

  • 胸痛发作前ST段正常

  • 胸痛发作时少数导联ST段弓背向下型抬高＞1mm

  • 心率变化不明显

  • 恢复过程中出现室性早搏

病例四A

ST段抬高型心肌缺血：

  • 胸痛发作前ST段正常

  • 胸痛发作时一组导联ST段弓背型抬高＞1mm

  • 伴心率减慢

病例四B

ST段抬高型心肌缺血：

  • ST段的演变，多伴T波的演变

  • 指示性改变、对应性改变并存

病例四C

ST段抬高型心肌缺血：

  • 一过性、可逆性，符合“全”或“无”的规律

  • 持续时间：1分钟至数分钟

缺血性胸痛的动态心电图表现

病例五

ST段抬高型心肌缺血：

  • 伴QRS波、U波的改变

  • 胸痛发作前：ST段正常 、QRS波正常、U波不显

  • 胸痛发作时：多数导联ST段弓背型抬高

  • 出现巨型R

  • U波倒置

病例六

ST段抬高型心肌缺血：

  • 发生于多个导联

  • 发生于心率增快

  • 发生于各个时间段 不论白昼

病例七

ST段抬高型心肌缺血

  • 伴发恶性心律失常：二联律室早、成对室早 II°II型房室阻滞

病例八

ST段抬高型心肌缺血：

  • 伴发致命性心律失常：VT Vf

缺血性胸痛时的动态心电图特征（小结）

  • 符合“全”或“无”规律

  • 一过性、可逆性；

  • 指示性改变与对应性改变并存

  • 持续时间：持续1-15min 最多不超过30min

  • 两种类型ST段偏移 ：损伤性抬高，损伤性压低

  • ST段偏移程度与缺血程度相关，且较无症状性重

  • ST段抬高多于ST段降低的发生率，且更有诊断意义

  • 男多于女，多在中年以上

  • 可发作于各个时间段 不论昼夜

  • 可发作于活动时也可见于静息时

  • 心肌缺血时的心率变化：增快、减慢、不明显

  • 伴室性心律失常者少见，一旦出现，后果严重

  • 抬高或压低的ST段有时发生于一组导联、有时发生于多组导联

  • 抬高或压低的ST段有时伴：1.QRS波的改变；2.T波的改变；3.U波的改

  • 偶见ST段无偏移但T波增高时伴胸痛，缺血性胸痛时的动态心电图表现实则ST段抬高型或非ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图表现。

总而言之

  • 缺血性胸痛时的动态心电图表现实则为ST抬高型或非ST抬高型ACS的心电图演变；

  • 动态心电图可以一览心肌缺血的全过程 ；

  • 对缺血性胸痛的诊断和鉴别具有重要的临床意义！

来源：HAOYISHENG

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