罕见直肠炎至男性盆腔积液治疗分享1例

【一般资料】
男性,56岁,农民

【主诉】
下腹疼痛6天，加重1天。

【现病史】
患者诉6天前无明确诱因出现下腹持续性钝痛，尚能忍受，无阵发性加剧，无他处放射，变换体位疼痛无减轻，伴排便不净及肛门下坠感，无粘液脓血便，无恶心、呕吐，无腹胀，无寒战、高热，无尿频，尿急，尿痛，无排尿困难，未经治疗。1天前疼痛加重，仍为持续性疼痛，不能忍受，无寒战、高热、黄疸，为求诊治而来我院，门诊以“腹痛待查”收入院。

【既往史】
既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

【查体】
T:36.6℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率88/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。直肠指诊：肠腔通畅，触痛明显，未及肿物，前列腺无触痛，中央沟存在，指套粪染，无血染，肛门镜检查见直肠粘膜充血。

【辅助检查】
血常规示：白细胞11.45*10^9/L,中性粒细胞比率80.10%，淋巴细胞比率12.90%，中性粒细胞数9.17*10^9/L。CT示：膀胱直肠窝可见条片状液体密度影，印象：胰管及胆总管轻度扩张，盆腔积液。B超示：肝胆、胰脾i、双肾未见异常，阑尾区未见明显包块。

【初步诊断】
1.直肠炎,2.盆腔积液

【诊断依据】
1.中年男性，急性病程；2.患者诉6天前出现下腹持续性钝痛，伴排便不净及肛门下坠感，无粘液脓血便，无寒战、高热，无尿频，尿急，尿痛，无排尿困难，1天前疼痛加重，仍为持续性疼痛，不能忍受；3.查体：腹平坦，下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。直肠指诊：肠腔通畅，触痛明显，未及肿物，前列腺无触痛，指套粪染，无血染，肛门镜检查见直肠粘膜充血；4.CT示：膀胱直肠窝可见条片状液体密度影，印象诊断盆腔积液。

【鉴别诊断】
1.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者下腹持续性钝痛，伴排便不净及肛门下坠感，1天前疼痛加重。查体下腹压痛，直肠指诊：肠腔通畅，触痛明显，未及肿物，前列腺无触痛，指套粪染，无血染，肛门镜检查见直肠粘膜充血，腹平片无膈下游离气体可以鉴别。2.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者下腹持续性钝痛，伴排便不净及肛门下坠感，1天前疼痛加重。查体下腹压痛，直肠指诊：肠腔通畅，触痛明显，未及肿物，前列腺无触痛，指套粪染，无血染，肛门镜检查见直肠粘膜充血可以鉴别。

【诊治经过】
患者入院后完善各项检查，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次；甲硝唑注射液250毫升，静点日二次。予1/5000高锰酸钾坐浴，每日两次，每次20分钟，坐浴后晨起应用马应龙痔疮膏，睡前应用消痔栓直肠给药，病情逐渐缓解，腹痛及排便不净及肛门下坠感消失，直肠指诊触痛消失，肛门镜检查见直肠粘膜充血消失。

【临床诊断】
1.直肠炎,2.盆腔积液

【分析总结】
1.患者中年男性，急性病程；6天前出现下腹持续性钝痛，伴排便不净及肛门下坠感，无粘液脓血便，无寒战、高热，1天前疼痛加重，仍为持续性疼痛，不能忍受；查体：腹平坦，下腹压痛，直肠指诊：肠腔通畅，触痛明显，未及肿物，前列腺无触痛，指套粪染，无血染，肛门镜检查见直肠粘膜充血；CT示：膀胱直肠窝可见条片状液体密度影，诊断明确。2.直肠炎、盆腔积液，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑静点。同时予1/5000高锰酸钾坐浴，坐浴后晨起应用马应龙痔疮膏，睡前应用消痔栓直肠给药，治疗有效。3.根据本例患者总结经验如下：直肠炎，是指各种原因导致直肠出现炎症性改变，轻者仅仅侵及粘膜层，重者累及粘膜下层、肌层，甚至穿破浆膜，形成直肠周围炎症。急性直肠炎，主要表现为肛门内疼痛，便次增多，排便不净，肛门镜检查可以发现直肠粘膜充血、水肿、出血、糜烂，甚至溃疡形成，早期积极治疗，选择针对革兰氏阴性细菌有效的抗菌药物，同时重视直肠内塞药，必要时可以抗菌药物保留灌肠，多能够迅速缓解。如果治疗不及时，转为慢性炎症，治疗相对困难。男性盆腔积液，非常少见，由于直肠炎导致者更为罕见。盆腔积液，是指由于炎症及各种原因，导致盆腔存在炎性渗出液，女性多发。主要为大肠杆菌及混合菌感染，需要积极治疗，促进炎症吸收。治疗主要是应用抗生素，同时可以配合局部理疗，避免形成盆腔脓肿或者慢性炎症。