指南共识：缓解2型糖尿病的方法
2型糖尿病(T2DM)是一种终身性代谢性疾病，目前没有被治愈的证据，但经研究证实，针对超重和肥胖的T2DM患者采取强化生活方式干预、药物治疗(包括强化胰岛素治疗和口服降糖药治疗)以及代谢手术治疗可以实现 T2DM 缓解。
近期美国糖尿病学会(ADA)发布的《2021共识报告：2型糖尿病缓解的定义和解释》，将停用降糖药物至少3个月后，糖化血红蛋白<6.5% 作为T2DM缓解的诊断标准；当糖化血红蛋白不能反映真实血糖水平，可以用空腹血糖 <7.0 mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白 <6.5% 作为诊断 T2DM缓解的替代标准。
对122781例新诊断的T2DM 患者进行长达7年的随访，发现T2DM如果没有强力干预，自然缓解率很低，部分缓解率为1.50%， 完全缓解率为 0.14%，长期缓解率仅有 0.01%，因此T2DM 必须采取强力干预方案才能获得缓解[1]。
推荐强化生活方式干预作为所有 T2DM缓解的基本方案。
中国T2DM患病率30多年增长了十几倍，很明显这种增长不是因为中国人群的遗传背景发生改变导致的，而是生活方式剧变的结果，可称之为“生活方式病”。
因此，健康生活方式不但是预防糖尿病的最佳手段，也是实现与不良生活方式相关所导致的超重和肥胖型糖尿病缓解的最有效的治疗方法。
在合并肥胖的 T2DM患者中， 限能量饮食(CRD)配合运动、低碳水化合物饮食 (LCDs)、极低能量饮食(VLCD)、间歇性断食、 生酮饮食均能够促进早期T2DM缓解。
一项荟萃分析纳入了23项随机对照研究，分析低碳水化合物饮食和极低碳水化合物饮食对T2DM缓解的有效性和安全性。
低碳水化合物饮食定义为每天碳水化合物 所提供的能量低于26%，而极低碳水化合物饮食定义为每天碳水化合物所提供的能量低于10%。
结果显示，在随访6个月时，低碳水化合物饮食组的糖尿病缓解率明显增加，空腹血糖和体质量明显降低，胰岛素敏感性明显改善[2]。
英国一项研究对30例T2DM患者进行为期8周的 极低碳水化合物饮食干预之后，再进行为期6个月的正常能量饮食，结果有13例患者体质量平均下降10kg，空腹血糖<7mmol/L，糖化血红蛋白维持在 5.9%~7.8%，第一时相胰岛素分泌恢复正常[3]。
前瞻性队列研究ADDITION-Cambridge试验纳入了867例40~69岁的新诊断T2DM患者，随机接受强化生活方式干预治疗或常规治疗。
研究发现，诊断后的第1年或最初的5年中，即使无密集的生活方式干预或极端的能量限制，只要体质量减轻≥10%，T2DM的缓解率明显增加。
与体质量保持不变的患者相比，减重10%或以上的患者获得T2DM缓解的机会增加了1倍。
研究结果强调了控制体质量的重要性，提示缓解 T2DM可以通过改变饮食和增加体育锻炼来实现[4]。
未来仍然需要开展设计更好、时间更长的随机对照研究，进一步确定科学饮食管理是否能够持续降低体质量并实现 T2DM的长期缓解，降低心血管疾病 等并发症风险。
运动是控制体质量的最佳手段之一。运动是 T2DM 治疗的基础，糖尿病患者通过运动可以直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的。
运动也可以增加肌肉的容积并使胰岛素敏感性得到持续性改善。
此外，运动还可以改善患者血脂、血压 和心血管健康，提高其愉悦感。
印度一项前瞻性研究对25例新诊断的年轻T2DM 患者进行强化生活方式治疗，具体措施包括低 能量饮食(1 500 kcal/d)和快走(1h/d)，在 2 年内 进行高频随访，2 年结束时有 46.9% 的患者在不用降 糖药物的情况下，FPG<5.6 mmol/L，HbA1c<5.7%，达 到完全缓解[5]。
有研究对12例习惯于久坐不动的T2DM患者进行试验，让患者每周高强度运动3次，每次10~20 分钟。
结果提示，经过6周的高强度运动锻炼，患者的胰岛 β 细胞功能明显提升，胰岛素分泌增加，血糖水平下降[6]。
糖尿病缓解临床试验(DiRECT) 将306例BMI为 27~45kg/m2的成人T2DM患者按 1：1随机分入干预组或对照组，干预组接受体质量管理计划治疗，对照组则接受指南推荐的最优治疗。
体质量管理计划包括3~5个月的低能量饮食(825~853kcal/d)并维持日常体力活动， 随后恢复结构化饮食，以实现长期体质量维持。
干预进行到12个月时，干预组46%的患者获得糖尿病缓解，而对照组仅为4%；随访24个月时，干预组仍有36%的患者能够保持T2DM缓解，而对照组仅为3%。
除此之外，干预组需要服用降糖药物的患者比例也显著下降，从研究开始时的75%下降到了24个月时的40%，HbA1c 水平也显著下降了6 mmol/mol(2.7%)，对降糖药的依赖性明显下降，而对照组 需要服用降糖药的比例从77% 上升到了84%，HbA1c水平升高了 0.4 mmol/mol(2.1%)[7]。
LookAHEAD ResearchGroup 研究是一项在美国16个研究中心进行的大型随机对照研究，5145例T2DM患者随机接受强化生活方式干预(干预组)或糖尿病支持教育(对照组)，其中干预组患者接受能量摄入1200~1800kcal/d 的营养代餐，且每周进行至少 175min的中等强度的体力活动。
其中4503例BMI ≥25kg/m2 患者的4年研究结果显示，与糖尿病支持教育相比，强化生活方式干预实现糖尿病部分或完全缓解的比例更高，第1年和第4年时的T2DM缓解率分别为11.5%vs 2% 和7.3%vs2%。
分析显示，体质量减轻10%以上的患者心血管事件亦明显下降。
参考资料：
[1]KARTER A J，NUNDY S，PARKER M M，et al. Incidence of
remission in adults with type 2 diabetes:the diabetes & aging study[J]. Diabetes Care，2014，37(12):3188-3195. DOI: 10.2337/dc14-0874.
[2]GOLDENBERG J Z，DAY A，BRINKWORTH G D，et al. Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission:systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data[J]. BMJ，2021，372: m4743. DOI:10.1136/bmj.m4743.
[3]STEVEN S，HOLLINGSWORTH KG，AL-MRABEH A， et al. Very low-calorie diet and 6 months of weight stability in type 2 diabetes:pathophysiological changes in responders and nonresponders[J].Diabetes Care，2016，39(5):808-815. DOI:10.2337/dc15-1942.
[4]DAMBHA-MILLER H，DAY A J，STRELITZ J，et al. Behaviour change，weight loss and remission of type 2 diabetes:a community- based prospective cohort study[J]. Diabet Med，2020，37(4): 681-688. DOI:10.1111/dme.14122.
[5]SARATHI V，KOLLY A，CHAITHANYA H B，et al. High rates of diabetes reversal in newly diagnosed Asian Indian young adults with type 2 diabetes mellitus with intensive lifestyle therapy[J]. J Nat Sci Biol Med，2017，8(1):60-63. DOI:10.4103/0976- 9668.198343.
[6]NIEUWOUDT S，FEALY C E，FOUCHER J A，et al. Functional high-intensity training improves pancreatic β-cell function in adults with type 2 diabetes[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab， 2017，313(3):E314-320. DOI:10.1152/ajpendo.00407.2016.
[7]LEAN M E，LESLIE W S，BARNES A C，et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes(DiRECT):an o p e n - l a b e l ，c l u s t e r - r a n d o m i s e d t r i a [l J ]. L a n c e t ，2 0 1 8 ，3 9 (1 1 0 1 2 0 ): 541-551. DOI:10.1016/S0140-6736(17)33102-1.
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