张志礼辨治脱发经验
□ 徐景娜 娄卫海 首都医科大学附属北京中医医院
脱发是以头发脱落，数量减少为主要临床表现的一类疾病。临床以斑秃、雄激素性脱发（脂溢性脱发）、症状性（休止期）脱发等为常见。张志礼教授（1930~2000）是我国著名的皮肤科专家，师从于我国著名中医皮外科专家赵炳南，全面继承了其学术思想和临床经验，并与自己的西医经验相结合应用于临床，成为我国中西医结合治疗皮肤病的开拓者。他潜心皮肤病研究数十载，擅长治疗重症及疑难皮肤病，对治疗脱发有自己的独到见解，创生发健发酊外用治疗斑秃、雄激素性脱发，临床疗效很好。
古代文献记载
中医学历代文献对脱发多有记载，如隋《诸病源候论》载：“人有风邪，在于头，有偏虚处，则发秃落，肌肉枯死，或如钱大，或如指大，发不生，亦不痒，故为鬼舐头。”明《外科正宗》载：“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行”。以上记载的“鬼舐头”“油风”与现代医学之斑秃相同。斑秃是突然发生头发成片脱落、无明显自觉症状的限局性、非瘢痕性脱发。如头发全部脱落则称为“全秃”；同时伴有全身毛发脱落，则称“普秃”。症状性脱发是由各种原因造成的毛发均匀脱落脱落，从中医理论来看，亦属油风范畴。
清《外科证治全书》所载蛀发癣说：“头上渐生秃斑，久则运开，干枯作痒……由阴虚热盛，剃头时风邪袭入孔腠，摶聚不散，气血不潮而成。”此种描述与雄激素性脱发相似，中医亦称“发蛀脱发”。通常发生于青春期后，男性先从前额两侧的鬓角部开始，通常发展缓慢。头发逐渐稀疏、细软，发际线后移。枕部及两侧颞部仍可保留正常的头发。女性患者及部分男性患者，表现为顶部头发稀疏，但前额部的发际线并不后移。本病常常伴有头皮油腻、脱屑、瘙痒等。
辨治要点
张志礼认为，首先可以通过观察毛发的外在表现探知机体的状态与气血的盛衰。如肾藏精，若精虚不能化阴血，则可致使毛发生化少源，因而可见脱发或发过早花白；若气血虚弱，经脉虚竭，不能荣润毛发，故有须秃发落；若营血虚损，冲任脉衰，也可出现毛发枯而不润，萎黄稀少，乃至脱落；如果过食辛热、炙煿之品，或者情志抑郁化火，或者血热生风，风热随气上窜于巅顶，毛根得不到阴血的滋养，头发便会突然脱落或焦黄。另外，局部的表现，又是整体的反映，因此，需要结合疾病发生、演变的过程，及身体机能的各种反应和状态，全面分析包括病因、病位、病性、病势以及正邪关系等信息的辨证内容，为准确治疗打好基础。
治疗方向主要包括养血、益肾、健脾除湿、舒肝及息风。养血，因发为血之余，故主要用药有当归、芍药、川芎、首乌藤、丹参、山茱萸、枸杞子等；益肾，因“肾主藏精，其华在发”，多使用熟地、菟丝子、女贞子、旱莲草、桑椹等；健脾除湿，因“脾主运化”，多用黄芪、党参、白术、茯苓、扁豆、龙胆草、苦参、石菖蒲、萆薢、泽泻等；舒肝，因“肝主情志，百病之生于气也”，常使用香附、郁金等；息风，因“伤于风者，上先受之”，包括钩藤、珍珠母、野菊花、羚羊角粉等；此外，天麻、羌活、防风、川芎常用于祛风通络，引药上行巅顶；远志、酸枣仁常用于安神定志等。
分型论治
根据张志礼的临床体会，“油风”多因肝肾亏虚，阴血不足，腠理不固，毛孔开泄失和，风邪侵袭，风盛血燥；或因情志抑郁，肝气郁结，气血失调，不能荣养皮肤，发失所养所致。此外，瘀血、痰饮、湿热等亦可为本病原因。“发蛀脱发”则多由湿热内蕴，上蒸发根所致。此外，各种脱发，虽有不同之点，但在治疗上也有相同之处，所以可合而论之。
肝肾亏损
本证型多见于斑秃、全秃、普秃等证。突然脱发，呈圆形或椭圆形，重时毛发全部脱落，常伴有头晕、心悸、失眠、五心烦热，女子月经不调，男子遗精盗汗，成年人常有腰膝酸软。舌质淡红，少苔，脉象弦细或缓。
辨证为肝肾阴虚，风盛血燥。以神应养真丹加减，滋补肝肾，养血祛风生发。其中熟地黄、山茱萸、枸杞子、菟丝子、当归、桑椹、首乌藤补益肝肾阴血；首乌藤、柏子仁养血安神；首乌藤、羌活、川芎养血祛风，行气通络。
有局部疼痛，女子痛经，舌紫暗等血瘀征象者，加红花、丹参；惊悸、头晕明显者，还可加钩藤、天麻；烦躁易怒者，加羚羊角粉、珍珠母；阴损及阳，遗尿、崩漏者，加金樱子、锁阳；病程久者，加三七粉。
气血两虚
本证型多因产后或久病，气血两伤所致。脱发常常突然发生，均匀脱发，逐渐加重。毛发不固，轻轻触摸即有脱发，毛发松软，常伴有心悸，气短，唇白，语微，昏眩，嗜睡，倦怠无力，舌淡，苔薄白，脉沉细缓。
辨证为气血两虚，血不养发。以八珍汤加减补益气血，养血生发。其中当归、白芍、川芎、熟地黄、白术、茯苓、党参、丹参补益气血；女贞子、墨旱莲补益肾精，滋水涵木；首乌藤养血安神，祛风通络；陈皮疏理脾胃之气，使补而不滞。
情志不舒，脘腹胀满者，加木香、香附；失眠者，加酸枣仁、远志、合欢花；纳差加砂仁、枳壳；便溏加厚朴、扁豆。
血热生风
本证型多见于青壮年，突然发病，毛发大把脱落，急躁易怒，神志不安，夜不能眠，严重者毛发全部脱落，舌红苔白，脉弦滑。
辨证为血热生风。以自拟经验方凉血熄风，养阴生发。其中牡丹皮、赤芍清热凉血；当归、生地黄、女贞子、墨旱莲、五味子养血滋阴益气，补肝强肾润肺；钩藤清热疏风；合欢皮、石菖蒲宁心开窍；首乌藤养心安神，祛风活络。
伴烦热者，加野菊花、金银花；头痒、苔腻者，加白鲜皮、苦参。
湿热上蒸
发蛀脱发早期头发油脂分泌多，头皮痒，头皮脱发明显，伴急躁易怒，胁痛口苦，尿赤，舌质红，苔白，脉弦滑。
辨证为湿热内蕴，熏蒸肌肤。可以龙胆泻肝汤加减以清热除湿，护发生发。其中龙胆草、黄芩、栀子苦寒直折，清泻肝胆湿热；泽泻、苦参、车前子清热利湿，使湿热从水道排除；生地滋阴养血；白鲜皮、丹皮清热凉血，疏风止痒。
伴喘嗽咳痰者，加桑白皮、地骨皮；疲乏、便溏、尿频者，加芡实、生薏米、川萆薢。
脾虚湿滞
本证型头皮瘙痒，脱皮屑，毛发稀疏，脱落，头油多，大便不干，小便清长，舌淡苔白，脉象弦滑。
辨证为脾虚湿盛，湿热互结。以祛湿健发汤加减健脾除湿，清利湿热。其中白术、泽泻、猪苓、萆薢、车前子、薏苡仁健脾除湿；川芎、当归养血活血，川芎且能引药上行；首乌藤养血通络，以助生发；白鲜皮、苦参除湿散风止痒，枳壳理气行滞以助除湿；赤石脂性涩收敛，旨在减少油脂的分泌。
口苦烦躁者，加龙胆草、栀子；月经不调者，加香附、益母草。
此外，张志礼自行研制的生发健发酊是用于治疗斑秃、雄激素性脱发的有效外用制剂。其由当归、川芎、生姜、灵芝、蜂王浆、仙灵脾、女贞子、辣椒、酒精组成。秉承“外治之理即内治之理”的原则，以仙灵脾、女贞子、蜂王浆补益肝肾之精气；灵芝补气安神；当归、川芎辛温香散，养血活血，除头脑之风气；外用药之制，“必得通经走络、开窍透骨、拔病外出之品为引”，生姜、辣椒、酒精（基质）辛辣宣透，助药物直达病所，扶正驱邪两擅其功。
典型病案
阎某，女，28岁，1982年6月14日初诊。
患者于3月前突然发现头发呈片状脱落，偶痒，曾服中西药治疗，效果均不理想。现感口干，纳差，多梦，月经经期后错。查见头顶部、左侧颞部、枕部各有多块片状圆形脱发区，直径约1～3厘米，脱发区毛发脱尽，头皮光亮，舌淡苔白，脉沉缓。证属肝肾阴虚，风盛血燥。治以滋补肝肾，养血祛风。
处方：枸杞子15克，菟丝子15克，黑桑椹15克，旱莲草10克，女贞子20克，熟地10克，黄芪30克，当归10克，白芍15克，川芍6克，首乌藤20克，天麻10克，陈皮10克，枳壳10克。
服药1个月后饮食增加，睡眠较好，脱发区可见新生之毳毛，其中部分毳毛色加深，变粗，未见新的脱发区。原方去陈皮、枳壳，加黑芝麻15克。