『名医经验』全国名老中医治杂病经验

查玉明，全国名老中医，查老临床经验丰富，擅治疑难杂证。当归拈痛汤是金代张元素所创立，出自于李杲所著《兰室秘藏》云：“治湿热为病，肩背沉重，肢节疼痛，胸隔不利。”方中羌活透关节，防风散风湿，为君药。升麻葛根引清气上行，散肌肉问风湿，白术甘温、苍术辛温，可健脾燥湿，为臣药。湿热合邪，肢节烦痛，用苦寒之苦参、黄芩、知母、茵陈而泄之；血变不流则痛，以当归辛温散之，甘草补养正气，使苦寒不致伤葬胃，为佐药。治湿不利小便非其治也，配猪苓、泽泻甘淡咸平，导其湿浊，为之使也。立法依据“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”组方合理，配伍精当，功能确切。适应证：凡湿热相搏、湿热互结为湿邪毒热，表现为肢节疼痛、肩臂沉重，或遍体肿胀疼痛，膝踝关节漫肿作痛、皮下红斑，或长期发热不去，或全身性疮疡溃破、苔黄厚腻、脉弦滑或弦数，用之屡验。随症加减：皮下红斑加赤芍、连翘；下肢肿甚加防己、黄柏；足踝肿胀加防己、川牛膝；关节红肿热痛，伴有发热者加金银花、连翘。本期介绍查老运用当归拈痛汤治疗杂病经验，供读者参考。
　　一、结缔组织病(红斑狼疮、皮肌炎)：凡证属湿热互结、湿邪毒热、湿热郁瘀血内阻、阻滞肌肤经隧之间者，其临床表现为全身肿胀，下肢明显，关节痛著，大便不实，尿少赤黄，或长期发热不解．身体沉重，胸腹痞闷，心肌受累，或肾功能衰退者。
病案举例：刘某，女，35岁，干部。主诉：发热反复经年。全身肿胀、肢节疼痛，经多方医院诊为“游走性脉管炎”、“多发性静脉炎”、“类风湿”等，经治无效，后诊为“败血症”而入院。肝功及尿检查均有异常，最后会诊，确诊为系统性红斑狼疮。住院1年病情日益加重，意识朦胧，曾两次发出病危报告、向单位及家属交待病情，安排后事，遂邀中医会诊。四诊检查：全身肿胀异常，皮肤绷紧，目不能开，颈强神昏，尿赤短少，舌胖苔厚腻，脉滑数有力，壮热，体温在38．5℃～40℃之间，持续不下。辨证分析：湿胜则肿，湿郁则热，热胜则痛，湿、热、痛是本病的特点。湿淫于内则身重烦痛；湿滞阳明，从热所化，阳郁于内则发热；浊阴上冒则神昏头重，“诸痉项强，皆属于湿”，湿邪确凿。此乃湿热里结证。治当利湿清热、消肿解毒。采用当归拈痛汤加减，当归、茵陈、泽泻、知母、猪苓、羌活、白术、苍术、黄芩、升麻、防风、连翘、滑石各15克，银花25克，经服30-40剂，湿除肿消、热退痛止。上下分消其湿，诸症平复，痊愈出院。
　　二、过敏性皮肤丘疹：慢性肾功能衰竭的患者由于肾功能受损，肾小球滤过率下降，体内毒素不能完全排出，一部分患者服药后很容易过敏而致皮肤丘疹，丘疹如指甲大小、突出于皮肤、色红、病痒。此为毒热蕴于血分，渗于肌肤，发为丘疹。治以利湿清热、活血疏风。
　　病案举例：刘某，女，60岁。主诉：患者入院前2个月发现尿蛋白(十十)，血肌酥585pmol／l，当地医院诊断为“慢性肾功能衰竭”，服多种中西药后，颜面、双上肢皮肤出现丘疹且瘙痒，血肌酐608pmol／l。住院时患者除皮肤丘疹外，还有周身乏力、纳差症状，舌质淡红、苔腻微黄，脉细微数。治疗拟“急则治其标”为原则，用拈痛汤加四物汤化裁。处方：当归、茵陈、泽泻、知母、猪苓、羌活、白术、苍术、黄芩、升麻、防风、川芎、赤芍、苦参各15克，生地20克，白鲜皮30克。服药7剂后，丘疹明显减轻，因患者肾功能不全，续用上方减生地、川芎、赤芍，加蝉蜕、砂仁各15克，大黄10克，桃仁、枳实各20克，土茯苓50克。服7剂后患者丘疹完全消失。此后辨证施治肾功能衰竭，皮肤丘疹未发。
　　三、风湿性关节炎：风湿性关节炎属中医学“痹证”范畴，使用本方治疗，则与原著相符。主治：湿热蕴于肌肉关节而致肌肉烦痛，或肢节红肿，或全身痛，风湿结节硬痛红肿，或红斑痒甚，伴周身沉重，口渴不欲饮，尿黄，心烦胸闷，舌质红、苔黄腻，脉滑数。治以清刊湿热、宣通经络。
　　病案举例：周某，男，46岁。患者3天前大量饮酒后深夜在自家楼道内睡眠数小时，次日下午出现周身肢节疼痛，左侧肘关节红肿热痛，口渴不欲饮，尿黄，心烦，舌质红、苔黄腻，脉滑数。辨证属湿热蕴于肌肉关节。治以清利湿热、宣通经络，方用拈痛汤加减。处方：当归20克，茵陈、泽泻、知母、猪苓、羌活、白术、苍术、黄柏、黄芩、升麻各15克，防风、甘草各10克。服药10剂后，左侧肘关节红肿热痛和周身肢节疼痛明显减轻，继眼10剂，上述症状消失。2年后随访，未再复发。

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