『古方新解』《素问》五脏病机在临床的应用
摘要：本文介绍了作者在临床上运用《素问》病机十九条中“诸风掉眩，皆属于肝”、“诸寒收引，皆属于肾”、“诸气(月贲)郁，皆属于肺”、“诸湿肿满，皆属于脾”四条经文的体会。
《素问·至真要大论》归纳的病机十九条，几千年来一直指导着中医临床医生的辨证施治，是辨证求因，审因施治的准则。今就其中的脏腑病机在临床应用的体会略以举隅，以求同道指正。
“诸风掉眩，皆属于肝”
临证凡见头晕目眩、震颤动摇、抽搐或症状倏来倏逝者，皆为内风所致，病机所及之脏多属于肝。肝藏血，开窍于目，主筋，风气通于肝，肝为体阴用阳之脏，肝阴不足，肝失柔润，诸筋失于濡养则可见于抽搐、抖动、震颤、痉挛等；肝失条达，肝郁阳亢则有头晕目眩，甚则气血逆乱而昏仆等症。病机已明示于医家，病及内脏，而责之于肝，故指导临床从肝论治则不言而喻。然治肝之法，有疏肝、柔肝、养肝、平肝、清肝等诸法，必当辨其病因之由而施法处方。
病案一：头痛风动，柔肝论治
唐××，女，65岁，医保卡号：1000578416-02。初诊日期：2003年12月10日。头持续性作胀、掣痛8年。病人自诉，自1995年起，睡眠渐差，整日重胀头晕不爽，终致头痛不休，且伴脑中噼啪作响。在上海某市级医院作颅脑CT及脑电图检查，均无异常提示，脑血流测定为基底动脉供血不足。时诊：头痛抽掣昏胀，双眼沉重有压迫感而难睁开，双目干涩充血。头痛剧烈时可有不自主头摇动。夜失眠，心烦易怒，口干入夜尤甚，皮肤干燥，常有皮疹起伏瘙痒，二便尚调。舌质暗红，苔薄淡黄少津。初观此头痛为肝阳亢盛之属，然细辨患者头痛剧时有头动摇，脑中风响，皮疹起伏，此乃风之征象，双目干涩，口干夜甚又为肝阴虚之见。故辨其证属肝阴不足，水不涵木，阳亢风动。治拟滋水涵木，清平肝风，佐以解郁活血。拟方：女贞子、桑椹子、生地、龟板各15g，龙胆草6g，生山栀10g，夏枯草20g，珍珠母、石决明各30g，天麻12g,，钩藤15g，赤芍、丹皮、郁金、红花、桃仁各10g，丹参15g，炒地龙30g，全蝎3g，炒枣仁30g，7剂。药后头痛目胀霍减，病人形容为头部揭去一层壳，眼部搬去两块铅，夜能入寐但易醒。再诊见双目仍充血，急躁易怒，且有潮热阵作。舌质暗红，苔薄，脉滑。初已见效，守法继进。上方去女贞子、桑椹子，加青龙齿30g，百合15g，知母10g，续服7剂。
三诊：头痛程度大减，且仅局限于巅顶，双目充血基本消退，睁开正常，口干稍觉，皮疹复现，瘙痒脱屑。上方去川楝子、红花，加紫草20g，凌霄花15g，白鲜皮15g，14剂。此后守法略事加减，服药共二月余，头痛基本消失。劳累用脑过度偶有发作，但能自缓。按：此证历经8年，虽无明显器质病变，但患者却倍受痛苦。观前医之法，有清肝泻火龙胆汤之意，有活血化瘀、通络止痛之用，亦有重镇潜阳平肝之图，均不失为治疗头痛之常法。笔者蹈前人之路，幸有捷径，弃单一之法，取诸法之融，增其滋水柔肝之用，且为君药之主，竟获良效，实切中其肝为体阴用阳之器，肝之舒缓条达，全赖阴血之濡养，体失所养，用之阳亢，阳亢风动则诸证叠起。单施清肝平肝，强制难平，更耗其阴，而滋水涵木以柔肝体，育阴而熄内风则平肝清肝之效托显，头痛自解。
“诸寒收引，皆属于肾”
寒主收引，指寒邪具有收缩、牵引、内敛之特性，具体症状可表现出腠理的闭塞，经络筋脉的收缩、拘挛，气血的凝滞，而见有肢体关节疼痛、脘腹急痛，即《素问·举痛论》言：“寒则气收。”在五脏病机中，认为内寒所生，多由肾阳之衰所致。肾为先天之本，内藏元阴元阳，能温煦激发全身的脏腑、经络、形体、官窍之阳，肾阳能促进机体之运动、兴奋和气化之功能，所以肾阳旺则全身之阳气皆旺，肾阳虚则全身之阳皆衰，张介宾《类经图翼·大宝论》强调指出：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”故肾阳不足，寒从内生，脏腑、经络、筋脉、形体、诸窍、诸骸均失温养而见功能低下，气血运行迟缓，筋脉痉挛拘急、收引、疼痛，伴有畏寒肢冷，面色苍白，精神委靡等。当然阴寒所胜，应辨内外之由，外邪入侵，客于经络关节也可见拘挛疼痛，如侵于关节则疼痛屈伸不利，客于太阳之经络可见项背僵硬不舒、头痛等症，但外寒多可引动内寒，影响到肾阳，故《内经》五脏病机中强调诸寒之症状表现均应重视温肾之阳。
病案二：寒滞痛经，温肾论治
周××，女，26岁，未婚，门诊号：022377。初诊日期：2003年7月2日。原发痛经10年。患者15岁初潮不久始现痛经，且背部常发皮疹痤疮起伏。近年来月经周期推迟，痛经渐重，经行第一天小腹开始隐痛，并渐加剧，伴头痛泛呕，面色苍白，冷汗，需服止痛片方可缓解。曾服中药1年，初服药痛经减轻，但两个月经周期后，腹痛更甚，又添头痛，故放弃治疗。刻诊：末次月经6月29日，前次5月10日，现未净，小腹坠痛如绞，伴头痛，呕吐1次，后服止痛片得渐缓。平素小腹及腰骶部畏寒喜暖，却常感口干喜热饮，带下量多质稀，近数月来，月经周期迟后15-25天左右。B超检查：子宫、附件未提示异常，背部见有散发性皮疹。舌尖红，苔薄白，脉细涩。方以《金匮要略》温经汤加减：吴茱萸3g，艾叶3g，桂枝6g，当归12g，川芎6g，生姜5g，制牛膝9g，乌药9g，白芍12g，香附9g，川连3g，菟丝子15g，苁蓉15g，杜仲15g，红花9g，炙甘草6g，肉桂3g。经行前于上方中加细辛、全蝎以增强温通化瘀止痛之力，而细辛、吴茱萸又可上巅顶通脑络而治头痛。此法调治后第1个月经周期痛经明显有减，头痛、呕吐未作，经周期迟后6天，背部皮疹隐而偶发，原方略事出入调治3个月经周期，痛经基本已平，仅在经行时稍有少腹坠胀。月经周期落后仅2-3天。嘱经后服乌鸡白凤丸滋补温养精血，经前服用暖附暖宫丸，以温肾暖宫，成药缓图善后以固疗效。
按：该女有腰骶少腹畏寒喜暖，带稀而量多，为虚寒内盛可见。“诸寒收引，皆属于肾”，肾中命火，系人身阳气之根本。肾阳虚，冲任、胞宫失于温煦，每于经行，血海空虚，内寒更盛，则胞络收引拘急则痛经作。阳虚血寒，久不得温解，则血行滞缓，寒瘀交结，痛经更甚且经水周期延迟。肾主骨生髓通于脑，若寒凝血瘀阻于脑络则头痛。肾阳不能温煦脾胃，中焦寒盛，胃气失于和降，则可呕吐。肾阳虚不能蒸化水液而上承于口，故患者常有口干之现，然毕竟虚寒之本，虽有口干但思热饮。心火上炎不能下温肾水则见舌尖红，此证应属虚寒痛经。遵“诸寒收引，皆属于肾”之旨，以温肾暖宫，散寒通脉为治则。方中肉桂、吴茱萸、艾叶，温经散寒通脉；乌药、香附，温散阴寒，行气止痛；白芍、甘草缓急止痛。前均以温散已凝之寒，通缓已滞之脉为首要。菟丝子、苁蓉，温补肾阳，培补命门为治本；当归、川芎、红花，养血活血调经以温行血运，化其血瘀，半夏和胃降逆，共以为佐。川连、肉桂，清心火，引浮阳下归真元以为使。
“诸(月贲)气郁，皆属于肺”
肺为五脏之华盖，主一身之气，司呼吸而喜宣降。是五脏中与气关系最密切之脏，肺对全身的气机起着调节的作用，肺之宣降呼吸即是气机的升降出入在肺中的具体表现。而肺气的升降出入又带动着全身的气机进行着升降出入的运动。肺的肃降正常，则呼吸匀调，呼浊吸清，气之生成与气机调畅也就能保持正常。肺的宣发正常，则能宣散卫气于全身，发挥固表御邪，温养脏腑、肌肉、皮毛，调控腠理开合等作用。而一旦肺气失宣，则会出现卫气闭郁，易受外感，恶寒无汗，或汗湿不得宣透而肌肤疹痤郁疖。若肺气失降，水道失通，则痰湿壅滞，气促胸满等。故《内经》提纲挈领，高度总结，凡见有气机(月贲)郁，胸满壅滞者，从肺论治，宣肺、降肺、肃肺、开宣(月贲)郁以畅通气机，顺气之升降而为之。
病案三：胸闷喘息，通腑肃肺
邱××，男，37岁，门诊号：020939，初诊日期：2003年11月30日。主诉：胸闷，喘促一周。近周来，自觉胸中憋闷重压感，喘促息满，口干思饮，饮不解渴，偶有咳嗽，咯痰不畅，大便素干结难解，常数日一行，病人自称身体向壮无疾，望舌质微红，苔黄浊少津，脉沉滑，就诊时，病人饮水不断，且息粗气促，辨证属肺燥失降，治以润燥宣肺清肃，方用清燥救肺汤加减：玄参15g，麦冬15g，生地11g，麻仁15g，枇杷叶12g，鲜芦根30g，冬桑叶12g，生甘草6g，冬瓜子2g，7剂。然时过3天，患者再临，诉上药服后，喘闷未解，大便2天1次，虽有所见软，但粘滞难行，反排出量少，更增腹胀之苦，故余剂未尽再诊。展前方，心思量，莫非是前辨证有误？然谬在何处？细斟酌其主诉，胸闷憋喘气促为主，而非咳喘。经云：“诸气(月贲)郁，皆属于肺”，所涉之脏在于肺无疑，但肺气不降而壅满胸中，病机何在？忽思病人大便素干结，数日乃行，肺与大肠相表里，腑气不通，肺气不降，若肠腑一通，岂不是肺气得通降，胸满得宽而气促喘息可平？前之着眼于燥，而疏忽于气，润而不通怎收良效？复立通腑泻肺之法，方以泻白承气汤加减，三剂便通气降而喘促平。
理肺主一身之气，为华盖之脏，肺气的宣发、肃降直接影响着全身气机的升降调畅，尤其上焦气壅(月贲)郁，更是与肺气不得宣降直接关系，然肺虽为主气之脏，但令肺气失于宣降之因并非仅肺一脏，诚如《素问·咳论》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”诸气(月贲)郁，从肺表现，但治病求本，尚需寻根究因。本案一诊失治，未重气逆而轻从燥论，二诊中的，从气满息促仍肺气壅滞失肃之外在表象，推其腑气不通，阻其肺气肃降为其病本，表里相系，通腑仍为泻降肺之壅滞之气，不失经文训导之意。
“诸湿肿满，皆属于脾”
脾主运化升清，统摄血液。脾之运化，包括运化水谷与水液。饮食入胃，在脾气的运化下，腐熟吸收，化生精微，转输周身，营养脏腑经络、四肢百骸、表里内外，故《素问·厥论》有言：“脾之为胃行其津液者也。”《素问·奇病论》有言：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。”而脾主运化水湿功能体现在水液代谢中的有调节、推动、运转作用。将人体所需之水液吸收转化，布散全身而发挥滋养濡润作用，同时也将利用后的多余水液，及时转输于肺和肾脏，通过肺之宣降，通调水道；肾之气化，转化为汗液、尿液而排出体外。因此，一旦脾之运化失健，水液代谢失调，不能正常利用和排出，则停滞潴留在体内，产生水湿痰饮、肿满等病理变化，临床常见脾虚生湿水肿，及水湿痰饮滞留在肌肤、经络、肠胃等处，因痰湿而肿满的病机变化与脾脏功能失调有密切关系，故治疗上要考虑脾的功能特性来论治。
病案四：痰湿闭经，从脾论治。
益××，女，27岁，门诊号：2007679，初诊日期：2001年7月28日。患者自98年始间断性停经，每遇停经3个月不行则自服安宫黄体酮促经，形体渐胖。B超示：子宫：35mm×34mm×21mm，右侧卵巢（ROV）：16mm×14mm×13mm，左侧卵巢（LOV）：16mm×15mm×12mm。激素测定：黄体生成素（LH）：20.4mIu/ml，促卵泡成熟素（FSH）：9.6mIu/ml，比值>2。时诊：末次月经4月中旬，因已有三个月经水未行，故来诊前一天已自服安宫黄体酮。病人平素胸闷短气，咽中痰粘，四肢欠温，体胖（身高：160 cm，体重：73kg），带下质稀，近1年来量渐少，大便干稀不调。舌质暗紫，苔薄白，脉细。证属痰湿阻滞，壅塞冲任胞络。因其已服黄体，故先行疏通气血，顺势利导，并嘱测基础体温。
二诊8月25日，8月5日经行，量少，6天净，基础体温至今36.3-36.4℃，平台走势未上升。自诉除前症外，而有口淡乏味，口干不思饮。舌脉同前。治拟运脾化湿，理气行滞，活血调经。方用六君四物汤加减：白术12g，苍术12g，陈皮12g，半夏12g，茯苓15g，香附15g，当归15g，川芎6g，砂仁6g，炒山药15g，炒谷麦芽各15g，川朴9g，石菖蒲12g，苁蓉15g，仙茅15g，仙灵脾15g，炒补骨脂15g，14剂。嘱观察基础体温变化。三诊9月8日，经期已过而经水未按时而至，基础体温于9月2日上升至36.5～36.7℃，现已持续5天，咽中痰粘已消，仍感胸闷不舒，大便已实，日行1次，法已奏效，于上方加全瓜蒌15g，红花10g，桂枝6g，川牛膝10g，益母草30g，再继7剂。四诊9月15日，患者欣告，9月12日经行量正常，有块，稍有腹痛。后守上法于前方随兼症出入，每于基础体温上升10天左右加活血行气之品，当血海盈满之时则行推动之力，顺势而促其溢泄。后分别于2001年10月28日、12月7日及2002年1月10日、2月21日每月不服用黄体而经水能自行，周期稍有迟后，患者坚持服药近1年。自2002年6月始间歇服中药，周期维持在30～40天，体重由原73kg减至65kg。2003年1月电话随访，月经沿正常而行。
按：“诸湿肿满，皆属于脾”，痰湿内盛，责之脾失健运，痰湿困阻，阳气不运水湿，不能蒸化上承，故胸闷，痰粘，四肢不温，口干不思饮；水液不能布运，而湿聚痰盛，阻滞气血，壅塞冲任则经闭不行。此例病在冲任，因在脾虚，病机在痰湿，故从健脾入手，健脾气，振脾阳，化痰湿，并培肾元而温脾土，气化水湿而驱痰阻，并疏理阻滞之胞络，使气血生化正常，冲任充盈，地道通畅而经水按时而至。
上海市中医文献馆（上海，200020） 杨悦娅