腹诊大全集（三大高手三大篇
一、腹诊方法及治疗举例
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什么是腹诊？
中医“腹诊”与“脉诊”一样，都属于四诊之一的“切诊”。脉诊就是“按脉”，腹诊就是“按腹”的诊法。
《内经》、《难经》等记述了一些腹诊外，后汉张仲景《伤寒论》六经辨证对于腹诊有具体的论述，四川宝顶石窟尚有雕刻的“仲景诊腹图”。
不知何故，唐宋以后的医书绝少有腹诊的记述，其为旧礼教束缚所致，概可想见。
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腹诊的意义
腹诊的临床意义主要是鉴别体征的虚实，诊查瘀血、痰饮、水气等病症。
《伤寒论》载有“胸胁苦满”、“心下痞硬”、“痞坚”、“腹满”、“腹部动悸”、“小腹急结”、“少腹不仁”、“奔豚上冲”等“腹症”，这些腹部的证候是看得到、摸得着的，足以说明腹诊的客观性和可靠性。
但是要想取得完整的诊断，须结合脉诊、舌诊。腹诊虽然比较重要，却不能完全取代脉诊。
急性热性疾患，以脉证为主；慢性无热性疾患，腹诊较之脉诊更为重要。要取得完善的诊断，四诊缺一不可。
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腹诊的方法
腹诊的方法：先让患者仰卧于诊察台上，放松四肢(下肢伸直，必要时屈膝)，宽解衣服。
医师立于侧面，以右手四指或拇指，掌心向下，贴近患者腹壁，轻轻按抚，自胸而腹，自左至右，先按表面，以候腹壁之松紧；
次略重，以候胸胁之有无苦满，腹肌之有无拘挛、紧张、或擦过性疼痛；
最后重压，以候肋骨弓下及腹底（深部）有无抵抗、压痛、硬结肿块等。
医师的手在诊前要先温之，避免冷手突然触及腹部，惹起腹肌挛缩，甚至腹肌反应性抵抗而变硬。
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三则应用腹诊经验医案
兹就笔者临诊时应用腹诊的经验，撮录数则，以见腹诊对于我们临床有确切的帮助。
（一）脏躁
王姓女，二十一岁。形体肥胖，性情抑郁，屡次发病。
某日突然一日全身痉挛，四肢抽搐，不省人事，数分钟后渐苏醒，不吐白沫，精神病专科诊断不是癫痫。
笔者诊之，脉沉细，面容苍白，微呈贫血状。据述发病前必失眠、悲伤欲哭，独处房中，怕见外人。
腹诊可觉“胸胁苦满”著明，腹部左侧动悸亢进，腹直肌拘挛紧张。
此属“脏躁”，与柴胡加龙骨牡蛎汤。
药后虽见效，发病次数减少，但仍然要发作。
复诊时，腹部挛急动悸甚，而神情异常急迫紧张，乃加入“甘以缓急”之法，即以前方中加用甘麦大枣汤，服药七剂，效果明显。
前后服药二十余剂，基本治愈。
（二）寒实结胸
周姓小男孩，三岁。患急性肺炎，高热悸搐，经某医院抢救，注射抗生素，并用冰帽，热退后出院。
但喑哑不言，不啼不哭，不咳不喘，不食不眠，给与饮料，略能咽下，如此已数日。
诊时，面色苍白，脉沉细而滑，舌苔薄白，鼻根露青脉（静脉血管），神志清醒，眼珠转动，偶有太息呻吟，欲吐不吐之状。
按之心下痞硬，上腹肌紧张，稍加压，即呈蹙眉欲哭样，腹直肌挛急如筋，手指、足趾尖凉冷，此属“寒实结胸”！
《伤寒论》太阳病篇云
▼
“
病在阳，应以汗解之，反以冷水灌之，若灌之，其热被劫不得去······寒实结胸，无热证者，与三物小白散。
”
因与桔梗白散六分，先以一分末汤调、少少灌之，不知，稍增量，以得吐或下为度。
药后，先吐黏痰，继即泻下，旋即高声哭叫，而疲惫欲眠，次日该儿恢复正常生活。
（三）热实结胸
徐姓女，四十一岁。有慢性胃炎史。时值夏季，不慎口腹，复感外邪，热多寒少，类似疟疾，旋即但热不寒，烦闷呕吐。
诊时，自言胸闷欲死，烦乱叫喊，大便已五六日未下，因其怀孕三月，医师投鼠忌器，不敢用药。
诊脉沉弦而实，舌苔白厚而腻，罩黄苔湿润，口渴不欲饮，发热不高，自谓腹痛，按之，痛在胃脘，胸胁间胀满，膈内剧痛，短气躁烦，上腹部硬满而痛，此属“热实结胸”。
经文有“有故无殒”之训，径与大陷胸汤合当归芍药散。
处 方
制甘遂末1克（分冲）
生大黄10克（后下）
风化硝12克（分冲）
当归、白芍、泽泻各6克
白术、茯苓各8克
川芎5克
服后呕吐痰涎，大便畅下，痛苦顿释。继以小陷胸汤加味调治，逐渐而愈。
作者/叶橘泉
二、基于腹诊的治则治法
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胸
有以下22种情况及对应方药：
1、胸满——桔梗汤、桔梗白散、桂枝去芍药汤、厚朴大黄汤、吴茱萸汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大承气汤、猪肤汤、麻黄汤、苓甘五味姜辛汤（千金)、黄芪建中汤、小建中汤、半夏厚朴场
2、胸满胀——葶苈大枣泻肺汤
3、胸中痞硬——瓜蒂散
4、胸中窒——栀子豉汤
5、结胸——大陷胸汤、大陷胸丸
6、小结胸——小陷胸汤
7、寒实结胸——三物小陷胸汤、白散（桔梗白散）
8、胸痹胸背痛——瓜蒌薤白白酒汤
9、心痛彻背——瓜蒌薤白半夏汤
10、心中痞、留气结在胸、胸满、胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤
11、胸中气塞——茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤
12、缓急——薏苡附子散
13、心中痞、诸逆心悬痛——桂枝生姜枳实汤
14、心痛彻痛、背痛彻心——赤石脂丸
15、胸中痛——桂枝加黄芪汤、十枣汤
16、心胸中大寒痛——大建中汤
17、心胸中有停痰宿水——《外台》茯苓饮
18、心胸不安——茵陈蒿汤
19、胸中有热——黄连汤
20、胸上有寒——理中丸
21、胸中甲错——《千金》苇茎汤
22、常欲蹈其胸上——旋覆花汤
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胸·胁
有以下16种情况及对应方药：
1、胸胁苦满一小柴胡汤、柴胡加芒硝汤
2、胸胁满——小柴胡汤
3、胸满胁痛——小柴胡汤
4、胸胁满微结——柴胡桂枝干姜汤
5、胸胁支满——苓桂术甘汤
6、胸胁逆满——附子粳米汤
7、水结在胸胁——大陷胸汤
8、胁下硬满、胁下痛、胁下及心痛按之气不通或胁下痞硬——小柴胡汤
9、胁下满痛——柴胡汤
10、胁下偏痛——大黄附子汤
11、胁痛——当归生姜羊肉汤
12、胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤
13、引胁下痛——十枣汤
14、(千金）胁下痛引缺盆——小青龙加石膏汤
15、心下硬、心下因硬、心下满而硬痛、心下痛按之石硬、心下至少腹硬满而痛——大陷胸汤
16、病症在心下按之则痛——小陷胸汤
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心下
有以下11种情况及对应方药：
1、心下痞硬——生姜泻心汤
2、心下痞硬而满——甘草泻心汤
3、心下痞硬引胁下痛——十枣汤
4、心下痞硬——旋覆花代赭石汤
5、心下痞硬——桂枝人参汤
6、心下硬——大、小承气汤
7、按下心下坚——大承气汤
8、心中痞硬、心下急微烦、按心下满痛——大柴胡汤
9、心下续坚满——甘遂半夏汤
10、心下痞坚——木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤
11、心下坚大如盘边如旋杯——枳术汤、桂枝去芍药加麻辛
○ 附汤
枳术汤、桂枝去芍药加麻辛附汤的条文中皆有“心下坚大如盘边如旋杯”。
枳术汤是由水气所致故出现“心下坚 大……”，而桂枝去芍药加麻辛附汤是气痞，尽管“大如盘，边如旋杯”，我认为不会很硬。
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心下按濡
有以下25种情况及对应方药：
1、心下痞按之濡——大黄黄连泻心汤、附子泻心汤
2、心下痞——大黄黄连泻心汤
3、按之心下濡——栀子豉汤
4、心中懊憹——栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤
5、心中结痛——栀子豉汤
（未到心下硬的程度但感觉有一定的抵抗）
6、心中懊憹或热痛——栀子大黄汤
7、心中满微痛——桂枝去桂加苓术汤
8、心下逆满，心下有痰饮——苓桂术甘汤
9、心下痞——五苓散
10、心下支结——柴胡桂枝汤
11、心下痞，膈间有水——小半夏加茯苓汤
12、水停心下——小半夏加茯苓汤
13、心下有水（气）——小青龙汤、小青龙加石膏汤
14、心下有支饮——泽泻汤
15、心中痞——枳实薤白桂枝汤、人参汤
16、心中痞诸逆心悬痛——桂枝生姜枳实汤
17、心下闷——阳旦汤
18、心中恶寒——侯氏黑散
19、心中温温液液者——炙甘草汤
20、心痛——乌头赤石脂丸、九痛丸、甘草粉蜜汤、走马汤
21、心胸中大寒痛——大建中汤
22、心胸中有停痰宿水——《外台》茯苓饮
23、心胸不安——茵陈蒿汤
24、心腹卒中痛——柴胡桂枝汤
25、心腹胀满——三物备急丸
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腹满
有以下20种情况及对应方药：
1、腹满，腹大满，腹满痛、腹不减，腹胀——大承气汤
2、腹大满——小承气汤
3、腹胀满，腹微满——调胃承气汤
4、腹满——厚朴七物汤
5、痛而闭——厚朴三物汤
6、腹满——大黄硝石汤
7、腹满，腹胀如水状——硝石矾石散
8、腹满——白虎汤
9、腹都满——小柴胡汤
10、腹满——栀子厚朴汤
11、腹微满——茵陈蒿汤
12、腹满——己椒苈黄丸
13、心痛腹胀——走马汤
14、癥病……胎动在脐上者——桂枝茯苓丸
15、腹满——温经汤
16、腹胀满——厚朴生姜甘草半夏人参汤
17、腹满时痛——桂枝加芍药汤
18、(腹满）大实痛——桂枝加大黄汤
19、腹满——大黄蛰虫丸
20、腹胀满——四逆汤
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腹痛
有以下20种情况及对应方药：
1、腹满痛——大承气汤
2、痛而闭——厚朴三物汤
3、腹痛——枳实芍药散、下瘀血汤
4、腹中急痛——小建中汤、小柴胡汤
5、腹满时痛——桂枝加芍药汤
6、大实痛——桂枝加大黄汤
7、腹痛——奔豚汤
8、腹痛——柴胡汤
9、腹皮急，按之濡如肿状——薏苡附子败毒散
10、腹中血气刺痛——红蓝花酒
11、心腹卒痛——柴胡桂枝汤
12、或腹中痛一四逆散
13、(腹痛）绕脐痛——大乌头煎
14、腹中绞痛——《外台》乌头汤
15、腹中痛——抵当乌头桂枝汤
16、腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近——大建中汤
17、腹中寒气雷鸣切痛——附子粳米汤
18、腹痛——附子汤
19、腹中痛，腹中诸疾痛——当归芍药散
20、腹中痛——胶艾汤
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少腹
有以下9种情况及对应方药：
1、少腹急结——桃核承气汤
2、少腹当硬满、少腹硬、少腹满、亦男子膀胱满急痛瘀血者——抵当汤
3、少腹满——抵当丸
4、少腹坚满——大承气汤
5、少腹肿痞按之即痛——大黄牡丹汤
6、少腹满如敦状——大黄甘遂汤
7、腹痛……干血着脐下——下瘀血汤
8、少腹满痛——土瓜根汤
9、里急——黄芪建中汤
作者/江部洋一郎、横田静夫
三、娄绍昆讲腹诊
腹诊之前的准备我们一般腹诊的情况下，要使病人整个腹直肌放松，开始腹诊之前要让患者躺一会儿，不要躺下就马上腹诊。同时，医生站立在病人的左边，用右手去进行腹部的诊察。但是小腹部位，有时候我们在病人的左边反而好压一点。开始的时候，医生最好在患者胸腔部位轻轻地按揉一下，然后再向腹部按压，不然病人紧张。有的病人很紧张的话，也可以叫他将双腿屈曲，然后再放下，这样腹直肌就会放松。如果腹直肌不放松，有几个地方很紧张，腹诊时就会误会是一种腹直肌痉挛，或者会把悸动掩盖起来。病人假如腹部剧痛，有时候就看不出来。所以一定要让病人放松，心情也要放松。手要放在两边，腹部的衣服这些都要折上去。首先，手要在胸部这里按一按，做一个预备动作。按了以后，再慢慢的向下移，向下移的过程要缓慢，同时要注意腹直肌的温度、紧张度，还有要注意发现轻轻的按下去有没有悸动，这几个都非常重要。
按压位置一：心下
以上工作做好以后，我们要从心下开始压，心下这个位置是整个腹诊的一个重点。这个位置，可能有心下痞、心下痞硬、心下痞满，还有心下压痛。压痛有强烈的压痛，轻轻的压痛。目前这个患者这个位置不明显。同时腹证是和方证连在一起。假如一般体质比较正常的话，出现心下压痛，考虑到小陷胸汤这一类；假如体能比较虚，出现心下压痛，我们就要考虑理中汤这一类方子。压痛明显，那就是心下痞满、痞实的情况，一般使用方子是半夏泻心汤、大黄泻心汤这一类。还有一种压痛最厉害的，很硬很硬，同时位置范围限制在上腹部，这就是痞坚，用木防己汤；如果痞坚硬的更厉害了、同时位置范围延续到上腹部的下面，那就是大陷胸汤证。临床碰到不多，只有个别的，高热或者腹膜炎的病人才会出现。
按压位置二：肚脐
肚脐周围也非常重要。要知道肚脐周围腹直肌的紧张程度，压痛情况，以及悸动状态。悸动有心下悸动、中脘悸动，肚脐悸动和脐下悸动，分部位的。
按压位置三：胸胁
在以后，要对左边和右边的胸胁部位用手进行按压，看患者有什么反应。如果有痞满的话，紧张程度，直接胸胁苦满，心下痞实，都可以反映出来。同时要注意，两个肋骨弓相交的角度一般都是90度，假如是顿角的话，就考虑到大柴胡汤；假如角度很狭窄是锐角，要考虑到是比较偏虚的一种状态，往往有的人都是补中益气汤或者小柴胡这一类症状。当然补中益气汤要结合腹直肌的紧张度考虑，那就是紧张度更差了。
按压位置四：小腹
小腹部位更加应该引起注意，同时小腹部位腹直肌的整个紧张度，以及腹部肚脐下面和上面有没有出现梭状物，假如有就要考虑到肾气丸证、桂枝加龙骨牡蛎证。还有，肚脐的周围有没有压痛。有压痛要考虑到淤血证和伤食证。很多有胃肠道症状明显的病人，特别是小儿，整个肚脐部位有压痛的，保和丸的证要考虑到。小腹还要分开，看是左边和右边。左边一般淤血证的情况更多。左边的话还有一种。用手的三个指头，并起来压在这个位置上，一下子拉过来，痛疼情况向下面扩散的话，用以诊断桃仁承气汤的少腹急结，这个就非常典型。三个手指压到位置，如果体质比较好的一般压痛。都是桂枝茯苓丸的证。如果体质比较弱，腹直肌比较软，这里出现压痛，那可能是当归芍药散。像这一类的压痛和右边的压痛，都要进行比较。右边的小腹压痛，要考虑到大黄牡丹皮汤以及薏苡附子败酱散。那怎么鉴别呢？一个是肌肉弹性比较差的，就考虑到薏苡附子败酱散；弹性比较好的就用大黄牡丹皮汤。这个腹证，考虑到是一种有发脓性的状态，所以阑尾炎出现化脓性的状态，有包块。
胸胁苦满检查的补充说明
我在临床上体会到一个诊查方法，可以补充有些病人胸胁苦满不明显的情况。把患者双手上举，一只手压在胸胁的一边，另一只手轻轻地敲，问他有什么感觉；另一边也要轻轻的敲，问有什么感觉。还要问两边感觉是不是一样？·振水音的检查振水音，要冲击音，你要冲击一下，有时候摸不出来。摸出来的话是一般是悸动，有时候腹部主动脉的悸动，因为腹部内脏神经层的亢进，会造成这种悸动。我们轻轻的摸去，会摸到。他原来开始我觉得有点明显，现在不怎么明显了。振水音还是有的，我们听到一种水对震动的声音。有的病人腹直肌的紧张，是因为检查振水音敲击的时候引起，等他平息了以后再检查有没有腹直肌紧张。
总之，腹证对临床意义是非常重大，所以每一个病例都要认真的做。·同一个病人的腹诊频率但是，也不要每次都做。相隔有时候半个多月一个多月在检查一次。这样就有利于我们处方的准确性。现在不知道怎么样，很多人就是很难接受腹诊能够对疾病诊断，所以这方面要加强理论学习和临床的设计跟上去就比较好。·视频中病人的诊治诊查：此病人有振水音，之前也有胆痛，然后肚脐跳动。这次复诊，肚脐跳动不明显了。振水音还是有一点。那边敲胆区有一点叩击痛。这边的胆区敲击感觉会比较明显点。所以有时候，胸胁苦满光是手的摸，也可以摸得出来。有的病人摸不出来的时候，就要用这个方法。处方：这次用什么方？症状主要是大便偏软，有口苦、口臭。现在大便在治疗以后好一点，腹诊也稍微好一点。这个葛根芩连汤的证还是比较明确的，因为口苦、口臭、小便黄。大便黏滞好转，之前大便不成形，现在稍微好一些。胃口也增加一点。脸上原来比较红，这个都是葛根芩连汤的证。总之，所有症状虽然在减弱，但还是有。他原来还有苓桂术甘汤，因为肚脐跳动和振水音非常明显。同时人比较消瘦，体质状态也不是最好。总胆红素偏高，原来是39.9，这次检查已经有点降下来，但还是比较高。
腹诊非常重要，临床上几乎每个病人都应该要求做腹诊。·视频中病人的治疗像他这样一个脸色比较暗红，胸胁有苦满，胆区有叩痛，心下有痞硬的，这样一个大便偏软的，偏黏偏臭的这样一个病例，在腹证上这几个指标都非常重要。用大柴胡汤和葛根芩连汤合方吃了十天以后，现在第二次检查腹证的时候，我们会发现心下的痞硬，已经有松动了。胸胁苦满的症状还是有。但是他体质偏于瘦，所以即使用大柴胡的话，白芍、枳壳这个分量上注意一点。胸胁两边的夹角还是90度，没有大于90度，痞硬的症状现在明显减轻了。他吃了一次，说这次好很多。尤其是头晕这个主诉。肌肉整个弹力，以十分为标准的话，他现在大概是七分左右，还算是偏于弹力比较好、比较硬的这种，所以大柴胡还是可以用。上次用是减去大黄的。胸胁苦满的症状还是明显。手举起来，两边敲。哪边不舒服？右边。中间位置也会有点。对，敲时会向这个中间波及。振水音我们分开三段，心下这一段；中脘这一段；以及肚脐的上面、下面都应该考虑到。痛是心下痛，但是振水音不太明显。检查振水音的话，要用三个指头冲击，不冲击有时听不出来。
小腹部的诊查小腹部的左边、右边要分开按压。特别是左侧，要用三个指头并拢，压在肚脐的角上，向这边划过来。假如明显有痛，这个就是小腹急结，是桃仁承气汤的证。假如划过来没有疼痛，但是左边这个位置有明显的压痛，有梭状的东西，要考虑到桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸这一类的方子。右边假如有硬结，有梭状物，有压痛，要考虑到大黄牡丹皮汤，比较偏实的。或者薏苡附子败酱散这一类。还有一个非常多见的、胃病的病人，肚脐这里压去非常松软，整个肌肉比较松，这里压去比较松的话，首先就要考虑到温中汤。这个方子不是经方，但是是后世用得非常多的治疗胃胀胃痛的方子，特别是这里压去会软。他这里，根本没有压到，软的这感觉根本没有。它有没有跳动？跳动也没有，不明显。·心下压痛使用的方子他心下压痛，胸胁苦满。心下压痛，可以用的方子是比较多的，一般用小陷胸汤或小柴胡汤。有时候胸胁苦满又是压痛，有三个方子比较明显：1、一般偏于虚一点点，就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方；2、假如是比较中等的压痛程度，一般考虑到就是《通俗伤寒论》里边的柴陷汤；3、假如压痛比较强力，胸胁苦满也比较典型的话，用大柴胡汤甚至加上小陷胸汤。4、假如压去很硬很硬，又很痛，硬更重要，那就是木防己汤。硬像板一样硬，所以书上讲是痞坚。不像痞硬。这个坚就是坚定、坚硬的坚。这一般是属于，有时候是不能够平躺呼吸，整个是右心衰竭造成的，整个的上腔静脉压升高，出现这一类。脸色暗红，下肢浮肿这些症状。
肚脐上中下跳动是有区别的
1、最上部的跳动，跟胸横接近的这个位置跳动，是苓桂术甘汤。会出现起立头晕、头痛这类症状。
2、偏于中脘出现跳动的话，要考虑到茯苓甘草汤。
3、假如是肚脐周围跳动，要考虑到苓枣术甘汤。或者五苓散，一般都是下腹部，肚脐下面跳动比较明显。
所以，同样是跳动，不同的位置都不一样。西医认为这种跳动，是一种腹部内脏神经层的一种亢进，影响到整个腹部主动脉的跳动。我们临床上一定要每个病例都要仔细的检查。指导这样用方就比较规范。
·腹诊结合症状指导用药那是不是摸到一定的腹诊就可以直接用药，还是要结合一定的症状？当然要结合症状。像他这样，柴胡剂比较明显，但是大柴胡和小柴胡还不很清楚。虽然胸胁苦满比较厉害，我们应该用没有大黄的大柴胡汤。他脸上暗红，口苦口臭，大便溏粘稠，小便黄，这个是典型的葛根芩连汤的症状。两个方子同时存在，到底是一个先用，还是两个合用，我们也要考虑。不过我们这个病例，是两个方同时用。能够在临床上疗效取得明显的增长。至于后来随着腹诊证的减弱，药物分量可能要减少，合方也要减少。
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