中医十大名方：温胆汤不传之秘！
原创 万文蓉 悦读中医 2017-04-17
小编导读
大唐药王在《大医精诚》中对医生提出了明确要求：“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方。”作为一个真正的医者，不仅要医术高超，还要剑胆琴心。纵览古今名方，就有一个与胆相关的方剂，且名列中医十大名方，它就是温胆汤。别看温胆汤的药物组成只有6味，却在很多疑难杂症方面大有作用，今且听万文蓉教授剖析本方之妙！
温胆汤方出自《备急千金要方》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，并且指出其病因是“胆寒故也”。罗谦甫曰：“胆为中正之官，清静之府，喜宁谧恶烦扰，喜柔和恶壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也，若病后，或久病而宿有痰饮未消，胸膈之余热未尽，必尽伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官，以槁蒸而不宁也，热呕吐苦者，清静之府以郁炙而不谧也，痰气上逆者，木家夹热而上升也，方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也，命名温者，乃谓温和之温，非谓温凉之温也，若谓胆家真畏寒而怯而温之，不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。”
中医有“怪病多痰”之说，痰饮既是病理产物，又是致病因素，尤其是导致疑难杂症的原因。临证注重从痰论治，善用温胆汤异病同治内科疑难杂症，疗效颇佳。现就温胆汤验案举例如下，以供借鉴。
关某，男，23岁，学生，2009年11月8日初诊。
口腔溃疡反复发作1年余，平素喜食肥甘厚腻之品。刻下症：下唇及舌上3个溃疡，伴咽痛，口干思饮，纳可寐安，小便色黄，大便正常，脉细滑。
西医诊断：口腔溃疡。
中医诊断：口疮，证属痰热内蕴，湿浊困脾。
治法：清热化痰，健脾利湿。
处方：温胆汤化裁。
药用：黄芩10g，法半夏10g，茯苓10g，青皮10g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，炙甘草6g，木蝴蝶8g，牛蒡子15g。7剂，每日1剂，1日2次，早晚分服。嘱其忌辛辣煎炒、油腻之品，饮食清淡为宜。
二诊：药后口腔溃疡已愈，但咽部隐痛，吞咽时明显，纳可寐安，大便1日1行，不成形，小便色黄，舌红绛苔黄薄腻，脉细滑。守上方去木蝴蝶，加鸡骨草10g、桔梗6g。连续服用7剂后，患者诸症均愈。
按语：患者平素饮食不节，恣食肥甘厚腻，导致湿浊内蕴，因脾喜燥而恶湿，脾为湿浊所困，则升清无权，津液输布失常，聚湿为痰，津液不能上呈于口，口腔失于濡养，从而变生溃疡。本案总以痰热内蕴、湿浊困脾为其病机关键，因此采用清热化痰、健脾利湿之法。在温胆汤的基础上加用清热、收敛生肌之品而获效。
叶某，女，30岁，职员，2010年9月15日初诊。
失眠1年。近因家事不和，整夜不眠，食纳不下，胸闷，有时无故烦躁不已，难以自持。曾在某综合性医院就诊，诊断为神经官能症，服西药无效，今特求诊于中医。刻下症：寐差，晨间口苦口干，心烦，纳食不香，大便正常，舌红苔黄腻，脉滑。
西医诊断：失眠。
中医诊断：不寐，证属痰热扰心，心神不安。
治法：祛痰降火，镇静安神。
处方：温胆汤化裁。
药用：茯神15g，法半夏、陈皮、枳实、淡竹茹、石菖蒲、柴胡各10g，生龙骨、生牡蛎各20g，浮小麦30g，川黄连、生甘草各6g，红枣6枚。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
二诊：药后可入睡，夜间能睡3个小时左右，但醒后再难入睡。胸闷、口苦明显减轻，自觉精神好转，情绪较平和，舌脉同上。效不更方，守上方继服20剂，诸症悉除，神清气爽。
按语：《张氏医通· 不寐》曰：“不寐有二，有病后虚弱，有年高人血衰不寐，有痰在胆经，神不归舍，亦令人不寐。”国医大师洪广祥教授常以口苦、胸闷、舌苔黄腻、脉滑为辨证要点，再依情绪不畅，情志郁结为诱因，认为本案当属痰浊内阻，郁久化热，扰动心神所致，故以温胆汤为主降火化痰以安神。
洪某，女，34岁，出纳员，2010年10月20日初诊。
便秘多年，近1年明显加重，虽有便意，但努争不出，腹胀，曾服各类清降火邪之剂不效，自服果导片，日渐加量，便出偏软。刻下症：伴口干不欲饮，晨间口黏，平素畏寒，纳可，寐安，舌淡苔黄腻，脉弦滑。
西医诊断：便秘。
中医诊断：便秘，证属阳虚不运，痰湿内阻。
治法：温阳健脾，化痰通便。
处方：温胆汤合芪附汤加味。
药用：生黄芪20g，熟附子、法半夏、陈皮、淡竹茹、生大黄（后下）、柴胡、白芍、桃仁各10g，炒枳实、茯苓、全瓜蒌各15g，桔梗、生甘草各6g。5剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
二诊：服上方3剂后，即觉腹部隐痛，便意强烈，便出畅快，腹胀消失，自感轻松。但仍口干思饮，舌红苔黄腻，脉同前。守原方加川黄连6g。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
三诊：药后大便通畅，每日2次，质成形，诸症均改善，舌苔转白腻，脉同上。守上方去黄连。7剂，日1剂，水煎服，分2次温服。
四诊：因外出公差，停药2天期间未解大便，伴腹胀，本月经量减少，行经时腹胀痛，舌脉同上。守上方去柴胡、白芍，加当归20g，青皮10g。10剂，日1剂，水煎服，分2次温服。
五诊：药后便出畅快，每日1次，质成形，腹胀消失，余情同上。再进10剂而告愈。
按语：便秘一证，临床以热结津亏多见。本案久病必虚，属阳虚不运致大便不通之虚实夹杂证，以实（痰热）为主，故以温胆汤合芪附汤为主，标本兼顾，使阳复脾健痰热去而病愈。
李某，男，40岁，司机，2011年1月25日初诊。
腹泻1个月，每日6~7次，质稀。经服西药抗生素后，大便偏稀，每日3~4次，夹有白色黏液，遇寒加重，反复发作，平素畏寒，纳可，寐安，舌淡苔白腻，脉滑。
西医诊断：腹泻。
中医诊断：腹泻，证属寒饮内伏，聚而化痰，痰浊阻滞。
治法：温阳化饮，健脾祛痰。
处方：温胆汤合苓桂术甘汤化裁。
药用：茯苓15g，桂枝、白术、陈皮、炒枳实、淡竹茹、柴胡、白芍、白头翁各10g，蒲公英20g，法半夏10g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎服，分2次温服。
二诊：药后大便成形，每日2次，余症悉除，舌淡苔薄腻，脉滑。因工作关系，改用中成药玉屏风口服液，每日2次，1次1支（10mL）。坚持服用半个月以提高机体的抗病能力。
三诊：自诉1周前因出车着凉，症状复发。刻下症：腹泻，日行6~7次，质稀，夹有白色黏液，余情同上，舌淡苔白腻，脉滑。继宗原法，守初诊方，5剂，日1剂，水煎服，分2次温服。
四诊：药后诸症明显改善。再进7剂，日1剂，水煎服，分2次温服。并嘱患者注意避寒就温，忌食生冷油腻之品。后追访半年未见发作。
按语：该患者阳虚之体，内伏寒饮，久聚为痰，痰阻则中焦升降失司，固摄失常，故以温胆汤配苓桂术甘汤标本兼顾，温阳化痰，调理中焦功能而获效。
王某，男，40岁，已婚，2011年3月12日初诊。
因外伤致银屑病病史10余年，经服西药激素及外用搽剂等，未有明显疗效。
刻下症：全身皮肤瘙痒、皮屑明显，尤以头皮为甚，冬季作甚，纳可，大便稀，日行2~3次，寐安，心烦，唇暗，舌边齿痕，舌暗红衬紫苔薄黄腻，脉滑。
西医诊断：银屑病。
中医诊断：白疕，证属湿热内阻，痰瘀互结。
治法：清热化痰，凉血祛瘀。
处方：温胆汤加减。
药用：黄芩10g，茯苓10g，法半夏10g，枳壳10g，竹茹10g，青皮10g，陈皮10g，白鲜皮15g，地肤子15g，牡丹皮10g，益母草30g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
二诊：药后皮肤脱屑不明显，大便偏稀，纳可，寐安，心烦明显改善，舌边齿痕，苔前部黄腻明显减少，脉滑。仍以健脾化痰、凉血祛瘀为法，守上方，14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
按语：患者既往外伤后致体内出血，离经之血未及时排出或消散，瘀积于内，血行不畅，气血不能濡养皮肤而致皮肤脱屑、瘙痒。综合脉症，病机总属湿热内阻、痰瘀互结，治以清热化痰、凉血祛瘀为法，在温胆汤的基础上加活血化瘀之品，诸药合用，达到热清、痰化、瘀去之效。银屑病是临床难治之病，临床宜中西结合综合诊治，而中医药治疗虽有常规之法，亦有变通之治，贵在坚持，重在因证施宜，选方得当。
本文选自《万文蓉临证心悟》（中国中医药出版社出版，万文蓉著）