最新版《中国2型糖尿病防治指南》解读：三大指标，三大药物
来源：肾病科普 作者：天津大学泰达医院 李青
最新版《中国2型糖尿病防治指南》解读。
2020年11月27日，中华医学会糖尿病学分会发布了《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》，新版指南更新了三大指标的临床意义，强化了三大药物的治疗地位。
一、三大指标
1、更新了糖化血红蛋白的诊断价值
糖化血红蛋白（HbA1c）是与血糖结合的血红蛋白，与血糖浓度成正比，可以反映近3个月血糖的平均水平。
糖化血红蛋白并不是一个新指标，但一直作为血糖的监测指标而非糖尿病的诊断指标。
新指南推荐，在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白可以作为糖尿病的补充诊断标准，既糖化血红蛋白≥6.5%也可以诊断为糖尿病。
此外，之前各大指南将糖尿病的控制目标设定为糖化血红蛋白＜7%。这个目标相对宽松，目的是减少老年糖尿病患者以及合并有慢性肾脏病等并发症的患者低血糖的风险。但对年轻的糖尿病患者而言，则可能放松了控制。
新指南强调控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可采取更严格的糖化血红蛋白控制目标，反之则采取相对宽松的目标。
2、增加了“葡萄糖目标范围内时间”作为糖尿病的控制目标
葡萄糖目标范围内时间（TIR）是近几年开展的一项新的糖尿病监测指标。
新指南推荐，将TIR作为糖尿病患者的血糖控制目标。
TIR指的是24h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9-10.0mmol/L，或为3.9-7.8mmol/L）的时间（通常用min表示），或者其所占的百分比。
这是通常说的标准，也是狭义上的标准。广义上的标准指的是葡萄糖处于不同范围内（低值、高值）时间。
2019年发布的TIR国际共识推荐1型及2型糖尿病患者的TIR控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
新指南也采用了这个标准。
对糖尿病患者血糖的监测，糖化血红蛋白还存在着一定的局限性，例如不能很好地预测低血糖风险和血糖变异程度，因此寻找新的监测评估指标作为补充具有重要的临床意义。
动态血糖监测技术弥补了自我血糖监测和糖化血红蛋白监测的不足。
TIR与糖化血红蛋白呈负相关，能够更好的反映相同HbA1c时低血糖的发生状况和血糖变异程度。
此外，TIR也可以作为糖尿病慢性并发症的评估指标。研究显示，TIR每下降10%，微量白蛋白尿的发生风险增加40%，视网膜病变发生或进展的风险增加64%。
TIR是血糖监测的一项关键指标，虽然无法取代HbA1c，但可以提供更多血糖控制质量的信息。随着多项TIR相关研究的完善，TIR可能会得到更广泛的临床应用。
3、更新了蛋白尿的诊断价值
蛋白尿的检测方法目前常用的有3种。
尿常规：取随机尿，方法简单，开展广泛，但不敏感，也不精确，一般做筛查用，难以发现早期肾损害；
尿蛋白定量：留取24h尿，比较复杂，结果比较精确，但不敏感，难以发现早期肾损害；
尿微量蛋白肌酐比值（UACR）：取随机尿，测微量尿蛋白和尿肌酐，并进行比值。精确而且敏感，早期肾损害就能检测到，是目前检测蛋白尿最敏感的指标，也是指南重点推荐的尿蛋白检测方法。UACR＜30mg/g为阴性，30~300mg/g为微量蛋白尿，＞300mg/g为显性蛋白尿。
根据估算肾小球滤过率（eGFR），并结合尿蛋白水平，新指南将糖尿病患者慢性肾脏病（CKD）的危险程度进行了分期和分级。
只要出现微量蛋白尿，无论肾功能如何， CKD的风险即是中危；如果出现显性蛋白尿，风险就进展为高危。
随着肾功能的下降，CKD风险逐渐升高。CKD3期以下（eGFR＜60ml/min），即使没有蛋白尿，CKD风险也是中危，如果合并有蛋白尿，风险依次升高。
糖尿病肾病蛋白尿与原发性肾小球肾炎蛋白尿的临床意义是不一样的。原发性肾小球肾炎微量蛋白尿只是表示肾小球轻微损伤，而糖尿病患者出现尿微量蛋白，表示不但肾脏受到了损伤，已经出现了糖尿病的慢性并发症，而且预示着全身的微血管受到了损伤，甚至大血管的内皮细胞受到了损伤。所以，尿微量蛋白也是糖尿病患者心血管风险指标。
所以，新指南将蛋白尿作为糖尿病风险增加的明确标志。
二、三大药物
1、强化了二甲双胍的基石地位
新指南进一步强化了二甲双胍作为糖尿病治疗的基石地位，只要没有二甲双胍的禁忌症，所有的治疗方案都应该在二甲双胍的基础上开展。
2、强化了SGLT2i（列净类降糖药）的一线地位
2型糖尿病合并CKD或者合并心衰的患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。2型糖尿病合并CKD的患者，如果不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。
3、强化了GLP-1RA的一线地位
2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高危因素的患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。
请注意，这里的ASCVD或心血管高危因素，涵盖的人群不只是糖尿病已经出现了心血管疾病、脑血管疾病或外周血管病的患者，而是还有糖尿病同时合并有高血压、高脂血症、抽烟、肥胖等心血管高危因素的患者。
符合其中一个指证，就应该在二甲双胍的基础上使用SGLT2i或GLP-1RA，或三者联合使用。
中国的3B研究显示，72%的2型糖尿病患者合并高血压或血脂紊乱；58%的2型糖尿病患者合并超重/肥胖。这就意味着，绝大多数2型糖尿病患者，在二甲双胍的基础上都要选择SGLT2i或GLP-1RA，进一步强化了二甲双胍、SGLT2i和GLP-1RA的“金三角”地位。
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