牙周内镜辅助龈下刮治与根面平整术的临床疗效观察
本文原载于《中华口腔医学杂志》2016年第12期51卷
【摘要】目的探索应用牙周内镜辅助龈下刮治及根面平整术进行牙周炎基础治疗，评估牙周内镜技术对临床治疗效果的影响。方法收集2015年2月至2016年2月北京大学口腔医学院·口腔医院综合二科门诊的中重度牙周炎患者11例，共58对双侧同名牙(受试牙均须满足至少1个位点探诊深度／>6 mm、附着丧失1>3 mm)，采用分口自身对照设计，按照随机数字表法，一侧行内镜辅助龈下刮治与根面平整术(scaling and root planing，SRP)(内镜组)，另一侧行传统的SRP(SRP组)。以超声洁治后1周为基线，基线时与术后6周、术后3个月分别测量菌斑指数、出血指数、探诊深度和附着丧失，比较两种方法治疗前后各项牙周指标的变化及两组的差异。结果共116颗患牙(前牙26颗，后牙90颗)的696个位点纳人临床观察。术后6周和术后3个月时，两组的探诊深度、出血指数和附着丧失均较基线时显著下降(P<0．001)。术后3个月与术后6N相比，仅内镜组在基线探诊深度>6 mm位点，探诊深度、附着丧失有进一步改善，差异有统计学意义『探诊深度分别为(4．0+-1．2)、(4．4+1．3)mm，P<0．01；附着丧失分别为(3．8-+0．9)、(4．1+-1．1)mm，P<0．05]。两组临床指标在基线、术后6周以及术后3个月时差异均无统计学意义。对于前牙探诊深度>6 mm的位点，内镜组术后3个月时探诊深度[(3．2+0．9)mm]显著低于SRP组[(3．7±0．9)mm](P<O．05)；同时附着丧失[(2．9±1．2)mm]也低于SRP组[(3．6±1．3)mm]，但差异无统计学意义(P=O．061)。结论牙周内镜辅助SRP在临床上能取得显著疗效，对深牙周袋的中远期预后，尤其是在前牙的应用上更具优势。
牙周炎是慢性感染性疾病，是成人失牙的主要原因。龈下刮治与根面平整术(scaling and root planing，SRP)是目前临床上常规开展的传统有效的治疗方法。研究表明，SRP是消除牙周炎症的有效措施，能不同程度地增加附着水平。然而传统的SRP是在牙周袋内进行，肉眼不能直视，牙周袋的形态和深度、龈下牙石的量和部位需提前探明，而且操作中可能会有遗漏，也无法精确了解局部龈下菌斑及根面病变牙骨质是否完全清洁，因此操作的精确度有待提高。同时，操作者的经验、熟练程度等因素也会影响治疗效果。
随着内镜技术的发展，适合于牙周袋内操作的牙周内镜技术逐步应用于临床，使牙周治疗可以在可视环境下进行降”。牙周内镜可以进入牙周袋深部，帮助操作者在可视环境下进行SRP，可以更彻底地清除龈下牙石，以微创的方式治疗牙周疾病。本研究旨在观察辅助使用牙周内镜进行SRP的临床疗效，并与传统的SRP疗效进行比较，验证牙周内镜的临床效果，为临床提供参考。
1资料和方法
本研究为前瞻性队列研究，研究获得北京大学口腔医学院·口腔医院生物医学伦理委员会的批准(批准号：PKUSSIRB一201416091)。
1．研究对象：收集2015年2月至2016年2月在北京大学口腔医学院·口腔医院综合二科门诊就诊的11例牙周炎患者。所有受试者均自愿参加，并签署知情同意书。纳人标准：①口腔卫生宣教、龈上洁治后需进行SRP的患者；②双侧同名牙均至少1个位点探诊深度(probing depth，PD)≥6 mm，附着丧失(atteehment loss，AL)≥3 mm；③身体健康无重要系统性疾病。排除标准：①口内有不良修复体影响检查者；②半年内做过牙周系统治疗者；③3个月内服用抗生素者；④妊娠期女性。
2．研究设计：本研究采用单盲(临床指标评价者不知分组)随机分口自身对照(同一患者的一侧牙按随机数表法随机设置为试验组，另一侧为对照组)设计方案。所有受试者均以超声龈上洁治术后1周为基线，选取的受试牙须满足至少1个位点PD>6 mm、AL≥3 mm的条件。试验组进行牙周内镜(Perioseopy ，Perioscopy Inc．，Oakland，美国)辅助下的SRP治疗(内镜组)，对照组进行传统超声龈下刮治(赛特力，法国Aeteon)和根面平整术(Graeey刮治器，Hu—ffiedy，美国)。所有患者的治疗均在局麻下由同一名牙周专科副主任医师完成。
3．牙周检查：基线(洁治后1周)、治疗后6N和治疗后3个月分别对患者进行各项牙周临床指标的检查：菌斑指数(plaque index，PLI，Silness andL_cie，1964)、出血指数(bleeding index，BI，Mazza，1981)、PD和AL。所有牙周检查均由同一名不知道分组情况的主治医师完成。在试验开始前，检查者行自身重复性检验，菲同日对5例慢性牙周炎患者的240个位点进行PD和AL的探查，两个指标的组内相关系数值分别为0．99和O．98。检查者使用Williams刻度牙周探诊，对每颗牙的6个位点分别记录。
4．统计学分析：采用SPSS 18．0统计软件对结果数据进行统计学分析。方差齐、正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用配对t检验和独立样本t检验进行数据分析；方差不齐或偏态分布的资料采用中位数和四分位数间距[M(Q)]表示，采用非参数检验法(Wileoxon signed ranks test和Mann．Whitneytest)比较。以双侧P<O．05为差异有统计学意义。
2结果
1．基本情况：本研究共纳入9例慢性牙周炎和2例侵袭性牙周炎患者。慢性牙周炎患者平均年龄为(48．0±6．6)岁(39～57岁)，其中男性5例，女性4例。2例侵袭性牙周炎患者均为女性，年龄分别为28和30岁。共计116颗患牙(前牙26颗，后牙90颗)的696个位点纳入临床观察。如表1所示，内镜组4 mm～<PD<6 mm和PD一>6 mm的位点数分别为115和151，SRP组分别为108和165。
2．牙周临床指标比较：见表2—5。内镜组和SRP组在基线时，PLI、PD、BI和AL差异均无统计学意义，达到了较好的匹配。无论对于多深的位点(表2，3)、前牙或者后牙(表4，5)，两组在术后6周和术后3个月时的PD、BI和AL均较基线时显著下降(P<0．01)。
对于基线4 mm。<PD<6 mm的位点(表2)，两组术后6周和术后3个月的PD和AL均较基线时显著下降(P<0．001)，但术后6周与术后3个月相比差异均无统计学意义(P>0．05)。两组的各项临床指标在基线、术后6周和术后3个月时差异均无统计学意义(P>0．05)。
针对基线PD一>6 mm的位点(表3)，各临床指标的变化趋势与表2相似。不同在于，内镜组术后3个月的PD和AL值较术后6周仍有显著下降(P<0．01，P<0．05)；同时较SRP组术后3个月值有变小的趋势[PD分别为(4．0±1．2)、(4．3±1．2)mm，P=0．121；AL分另4为(3．8±0．9)、(4．2±0．9)mm，P=0．059]。
对于前牙基线PD，>6 mm的位点(表5)，术后3个月与术后6周相比，内镜组PD和AL差异均无统计学意义(P=0．492和0．171)，但SRP组的PD和AL均显著变差(P<0．05)；术后3个月时两组相比较，内镜组的PD值显著低于SRP组(P=0．043)，同时AL值也有低于SRP组的趋势，但差异无统计学意义(P=O．061)。
3讨论
牙菌斑中的细菌及其产物是牙周病的始动因子，SRP的目的是去除附着于牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑，刮除受毒素感染的病变牙骨质。已有报道传统的SRP肉眼无法直视术区，故操作中可能会有遗漏，同时操作者的经验、操作熟练性等容易影响治疗效果”，。随着内镜技术的发展，近期适合于牙周袋内操作的牙周内镜技术逐步应用于临床，为在可视环境下进行龈下刮治提供了可能。牙周内镜是将连着微型摄像机的光纤在一个特殊的牙周探针的引导下进入牙周袋，图像实时显示于椅旁显示器，提供最大48倍的放大图像。据文献报道，牙周内镜可以帮助操作者在微创可视的环境下进行高效彻底的治疗。
本研究是单盲随机分口自身对照研究，比较了内镜辅助下SRP和传统SRP治疗牙周炎的短期临床疗效。本研究中，内镜组与传统SRP组术后6周和术后3个月的PD、BI及AL值均较基线明显改善，印证了SRP是目前临床上治疗牙周炎的有效手段。Avradopoulos等”叫对6例牙周炎患者的22对位点进行分口自身对照设计，两种方法治疗后1、3个月PD差异无统计学意义。但该研究样本量较少，并不足以说明问题。Blue等对261例中度牙周炎(PD平均5 ram)患者同样进行分口自身对照设计，发现两种方法治疗后1、3个月的PD及AL改善差异亦无统计学意义。但该研究未对深牙周袋进行单独分析。因此，本研究在此基础上选取至少1个位点PD>一6 mm的牙作为研究目标。结果发现，4 mm、<PD<6 mm的位点术后3个月与术后6周相比，两组PD与AL均未进一步改善；但对于PD，>6 mm的位点，内镜组术后3个月的PD及AL较术后6周显著改善，而SRP组无进一步改善。结果提示，内镜辅助SRP对深牙周袋(PD，>6 mm_)的中远期疗效(3个月及以上)改善可能更有优势。
另一方面，PD一>6 mm位点术后3个月时，内镜组PD和AL与传统SRP组相比差异虽无统计学意义，但均有更小的趋势；而这在浅牙周袋中未体现。根据既往研究结果，SRP对浅牙周袋的治疗效果明确Ⅲ。而对深牙周袋的治疗，往往不能通过单一的SRP即可达到控制牙周炎症的目的，常需进行必要的手术治疗。本研究结果提示，利用内镜辅助进行SRP对深牙周袋行基础治疗可能疗效更佳，这对减少单纯性翻瓣刮治治疗有积极意义。究其原因，可能是内镜下的可视操作能更彻底地清除深牙周袋内的牙石和菌斑有关。李胡锐等隅1报道对16例患者的26颗无保留价值单根牙分别行SRP和内镜辅助SRP，拔除牙齿后分析显示内镜组牙石残留率更低。Geisinger等p1对15例患者的50对牙齿分别行SRP和内镜辅助SRP，内镜组在深牙周袋中的牙石清除率较高，在浅袋中则与SRP组差异元统计学意义。另外，清洁光滑的根面更不利于菌斑堆积和牙周致病菌的定植生长。目前国内外关于内镜辅助SRP治疗牙周炎后的牙周致病菌研究尚罕见，还有待进一步研究。本研究在观察3个月后，对纳入患者进行回访和复查，对有手术指征的患牙提出手术治疗建议。后续将进一步研究两组行单纯性翻瓣刮治手术的比例，以探讨使用内镜能否减少单纯翻瓣刮治手术的可能性。
同时，本研究进一步对前牙和后牙PD；一>6 mm的位点分别进行分析，结果显示对于后牙深牙周袋，两组在各阶段的牙周指标差异均无统计学意义，但术后3个月与术后6周相比，内镜组AL值迸一步改善。对于前牙深牙周袋，虽然内镜组术后3个月和术后6N的PD和AL均无显著改善，但传统SRP组术后3个月的PD、AL均较术后6周显著变差。提示无论是前牙还是后牙，都印证了内镜辅助治疗在牙周炎中远期疗效上的优势。另外，前牙深牙周袋术后6周两组牙周指标差异无统计学意义，但术后3个月时，内镜组的PD显著低于SRP组，AL也有更低的趋势。提示前牙深袋的中远期疗效，内镜辅助治疗优于传统SRP。前牙与后牙的结果比较显示，内镜似乎对于前牙更有优势。分析原因，后牙多根牙的深牙周袋常伴有根分叉病变，牙周内镜的手柄探头虽设有弯端，但由于探头端大小的限制，对于细窄的根分叉也不能完全进入，无法保证观察到根分叉的每个根面；同时超声和手工刮治器械常由于外形和大小的限制，不能很好地深人根分叉彻底清除牙石。而在前牙区，内镜辅助下彻底的SRP带来了疗效上的差别。在后续研究中，将进一步探讨患牙根分叉病变程度对治疗结果的影响。同时，牙槽骨吸收类型的不同也是影响治疗结果的一个因素。在后续研究中，将结合影像学资料，分析不同骨吸收类型经两种方法治疗后疗效的差异。
综上所述，内镜辅助SRP在临床上能取得显著疗效，对于深牙周袋的中远期预后，尤其是单根牙更具优势。对于深牙周袋，内镜辅助SRP对治疗前后龈下菌斑中牙周致病菌和龈沟液中炎症因子的影响将在后续工作中继续完成，这将有利于进一步了解内镜辅助SRP的临床疗效。