新冠肺炎机械通气系列课程-机械通气病人的日常评估（讲义）

介绍

我们应每天至少进行一次ICU早查房，所有机械通气患者都必须由多学科团队评估。理想的人员构成会随着机构规范而变化，但是，我们建议所有参与治疗的护理团队一起查房，其中包括主治医师，住院医师，执业护士，助理医师，床边护士和呼吸治疗师。

虽然各机构、各单元之间查房的确切结构有所不同，但我们建议采用系统的方法。一些ICU采用基于问题的方法，详细审查每个医疗问题，然后制定解决该问题的方案（例如，呼吸衰竭，肾衰竭等）。其他ICU则采用基于系统的方法，利用身体系统作为相关问题和发展的提示来评估和计划。哪种方法更可取是个人喜好和当地规范的问题，但最重要的是用周密、详细的方法来提供最新的临床数据。这篇文章的末尾有一个ICU查房的样版，是以数据/评估/计划格式提供的。一些ICU提供所有的数据，包括生命体征、呼吸机设置，输液和其他药物，体格检查结果，实验室数据和影像学，然后进行评估和计划；另一些ICU则以不同的方式。

日常评估通常从对生命体征的检查开始，包括维持这些生命体征所需的所有血管活性药物。对于冠状病毒患者，大多数作者建议由护理小组的一名成员进行身体检查并向小组其他成员报告。

一、神经系统

许多COVID-19病人需要很高剂量的镇静作用，甚至偶尔需要神经肌肉阻滞来维持呼吸机的同步性。每天医疗团队都应该评估患者当前的镇静水平，适当的镇痛作用，及呼吸机的实时波形（包括人机同步性或自主呼吸的能力），并确定适当的镇静和镇痛计划。通常，患者若持续患有中度至重度ARDS，则需要控制通气，并且大多数患者将需要相当深的镇静作用。但是，一旦患者肺功能改善，就应立即采取浅镇静措施，尤其是进行每日唤醒试验，这是减少呼吸机带机天数的最重要措施之一。

谵妄是ICU中非常普遍的问题，并且它可能会延长机械通气的时间。尚未证明出治疗谵妄的特定药物可以降低它的发生率，但密切注意周围环境还是有益的。

最近一篇优秀的文章推荐了以下几点：

躁动和谵妄：

尽量减少呼吸机不同步和环境噪声等环境躁动的来源；

帮助患者重新定位来解决视听障碍；

不要用身体约束来解决躁动，而要确定并处理躁动的来源。

镇静和镇痛措施：

镇静剂的使用应减至最少，并且每日中断镇静措施；

多次评估和治疗疼痛；

注意痛苦的刺激，包括吸引、转动患者和患者的活动。

睡眠：只有在非常必要时，并且在解决由疼痛和噪音引起的睡眠障碍后才可使用催眠药。

早期活动：随着患者临床开始改善，早期活动对于减少机体退化和提高拔管成功率至关重要；

患者应尽可能减少卧床休息并参加多学科康复。

二、心血管系统

低血压在COVID-19中很常见，主要是由于使用了大剂量的镇静剂和镇痛药来维持呼吸机的同步性，相对体积的消耗以优化肺部和败血症引起的血管麻痹。 每天应评估过去24小时内的心率和血压趋势，包括评估维持目标血压所需的血管加压素剂量。大多数患者的血压目标应为65 mmHg的平均动脉压（MAP）。一项研究发现，在慢性高血压的患者中，将MAP维持在75 mmHg以上可降低肾脏替代治疗的风险。 因此，鉴于患者的基本情况和肾功能，临床医生可以相应地调整MAP目标。

我们应评估患者的血流动力学状况是否改善，恶化或者不变。 应该尝试去验证血液动力学变化的病因，包括恶化或反复发作的败血症、血容量不足、心源性休克、或更小几率的休克原因无梗阻性的休克。可以用心电图或超声心动图评估心功能。

除了评估患者的血液动力学状况并确定目标外，若呼吸机发生任何变化还必须密切监测患者的血液动力学。胸腔内压力的变化会导致心率和血压的变化。

我们应明确设定当天的血液动力学目标，并概述实现这些目标的计划。

三、肺

对患者呼吸机的初评估始于查看其当前呼吸机设置以及最近24小时的趋势。 每天应检查的基本生命体征包括神经兴奋性、体位、压力、平台压、驱动压、PEEP、呼吸频率和FiO2。此外，应每天评估预计体重的潮气量和PaO2/FiO2比值。

具体而言，对于不同的通气方式，重要的是检查不同的参数：

在V-A/C中，检查峰压和平台压；在P-A/C和PSV中，检查潮气量峰值和分钟通气量；患者自主呼吸时，监测分钟通气量的变化很重要。

这些参数的报警限是个体化的。通常将警报设置为略高于或低于当前监视的值，以在情况发生变化时提醒患者的护理团队。

此外，请确保平台压<27cmH2O（ARDS患者为30 cmH2O），并考虑是否宜采用更高的PEEP。我们应采取积极的行动以降低PEEP并使患者脱机。

在过去24小时内应评估病因趋势的任何变化。在检查参数设置时，临床医生可以开始评估患者的病情好转，恶化或保持不变。如果患者的病情恶化，例如FiO2升高，需要增加PEEP；若顺应性降低，则临床医生应评估潜在问题，可能包括肺不张、肺水肿或肺炎的发生等。此外，特别是在COVID-19中，患者需要延长呼吸机脱机时间，尝试快速更换呼吸机可能会导致某些情况恶化。临床医生应决定下一步的最佳步骤，通常包括加深镇静作用，确保呼吸机同步，增加PEEP，执行肺复张或俯卧位。

如果患者病情好转（需要更少的FiO 2，更低的PEEP或依从性改善），则临床医生可以考虑放宽呼吸机设置。 许多人会把PaO2/FiO2＞200作为将患者改为PSV的临界值，但不是每个看上去准备好接受PSV的患者都该这样做。下方的呼吸机屏幕显示患者在PSV下严重的呼吸窘迫，呼吸频率高（36），潮气量非常高（1013），表明肺过度通气。该患者应该改回V-A/C。每天应评估患者是否可以进行自发呼吸试验（SBT）。

考虑以下情况可以：患者病情稳定和/或疾病好转；FiO2＜0.5； PEEP＜＝10cmH2O；患者可以做出自发努力。

改变呼吸机设置后，请务必进行以下监视：血压；动脉血气中是否有足够的氧合和酸碱平衡；使用静脉血气时应考虑pH值并使用SpO2评估氧合。

动脉血气检查：

动脉血气（ABGs）时，美国胸科学会概述了六个步骤，我们在此总结如下：

1.评估pH和氢的浓度

2.通过分别检查pH值<7.35或pH> 7.45，判断酸血症或碱血症是否存在

3.通过检查pH值和PaCO2朝哪个方向变化，判断是呼吸障碍还是代谢障碍

（如果方向相反则表示呼吸障碍，如果方向相同则表示代谢）

4.干扰是否具有足够高的校正因子（通常不会使pH恢复正常）

5.计算阴离子间隙（AG = [Na⁺]-（[Cl^-] +[HCO3^-]）-12±2）并观察其是否正常（12 meq / L）

6.如果存在阴离子间隙，请评估它与碳酸氢根减少的关系

四、肾脏

大约35％的ARDS患者在危重疾病的某个时候会发展为急性肾损伤。急性肾损伤可导致较高死亡率。但是，仅仅提供更多的液体并不一定会改善肾脏的预后。 2006年发表的一项大型研究发现，在未休克的患者中保持负的液体平衡不仅与改善肺功能有关，而且与肾脏结局有关。每天应该评估小时尿液排出量，最近24小时的全身平衡，血尿素氮(BUN)，肌酐以及其他电解质。

我们应确定患者的急性肾损伤是否改善或加重，并应根据体液状况得出结论。

对于肾衰竭恶化的患者，即使循环量充足，肌酐升高或无法清除药物或电解质，尿量仍较低，我们要评估患者何时需要透析。紧急透析的指征是严重的酸血症，高钾血症，有毒物质摄入（不太可能），容量超负荷导致的肺功能不全或尿毒症。

五、胃肠道/营养

营养对于任何重症患者的康复都是必不可少的。我们应评估患者是否有适当的营养计划，包括对管饲的耐受性。常见的肝损伤和重症患者，通常是由于休克肝引起的。肠道治疗方案对于正在接受阿片类药物的患者至关重要，因为这可能导致严重的便秘。

六、血红素

应按指示评估血红蛋白，血小板，凝血因子。在COVID-19的患者中，D-二聚体经常升高，并且更高的水平对应于更差的结果。有无法解释的血红蛋白滴的患者应评估其出血或溶血情况。 请注意，一般的重症患者每天仅因放血就损失40-70 mL血液。 如果血液动力学显著改变，活动性出血或血红蛋白低于7，大多数患者需要被输血。此外，如果有适应症，则应制定抗凝计划。

七、感染指标

白细胞计数，近24小时的最高温度，当前温度和培养数据都应进行检查。如果患者正在使用抗生素，则应检查以及注明使用抗生素的日期。对于分离出COVID-19的患者，降钙素原水平通常较低，但是它们可用于评估患者是否患有细菌性肺炎。我们应该用影像学结果作为患者持续感染的证据。如果患者患有已知感染，则应评估其是否正恶化发展。还应评估患者是否有新感染的迹象。如果患者对抗生素的临床表现有所改善，但没有任何明显的感染和阴性培养的证据，则应考虑停止使用抗生素。重症监护病房中的所有抗生素应有计划的期限性使用。

八、Endo（内分泌）

应检查患者的血糖控制情况。对于COVID-19的患者，通常不建议使用类固醇，但如果患者患有另一种对类固醇有反应的疾病，则可以使用类固醇。患有潜在甲状腺问题的患者在重症监护室应继续服药。如果患者没有充分的血糖控制，则应调整方案，必要时使用胰岛素滴注。

降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的风险

勤洗手；将床头抬高至30-45度（如果允许的话，应根据患者的具体情况而定）；在抽吸时使用无菌技术（用尽可能低的压力将吸引最小化、吸引前后要给患者充氧、不要往ET管里加生理盐水）；中断镇静；评估拔管的可行性；预防深静脉血栓形成。

呼吸机报警

必须考虑的一些报警：

分钟通气量：使用以压力为目标的模式时，可能意味着呼吸系统机能发生了变化或患者的呼吸驱动力发生了变化。

峰压报警在V-A/C中很重要。它表明呼吸系统机能已发生变化，但是这是由于阻力还是顺应性的变化需要通过查看峰压和平台压来评估。

平台压的变化是顺应性变化的结果。

PEEP和/或潮气量的变化也会改变平台压。

PIP（气道峰压）是排除高压报警的关键。

呼吸机屏幕上会显示PIP，按住呼吸机上的吸气保持或吸气暂停按钮可获得平台压力（Pplat）。 PIP升高和Pplat正常表明气道阻力增加， PIP和Pplat同时升高表示肺顺应性下降。判断患者呼吸系统是否有阻力过大或顺应性下降可以帮助呼吸衰竭的鉴别诊断。

ICU查房（样本）

通常，每个患者的基本情况都应该牢记心里。

在开始查房前，问自己：该患者是病情恶化、好转、保持原状？病人最重要的1、2、3、4问题是什么？ （如所示）。

这样全面的评估和思考将使您的查房重点突出。 一个例子是：【P先生现在是ICU的第七天，他并没有真正好转。 他的主要问题是与COVID相关的ARDS，还患有肺炎和急性肾损伤。】然后，您知道了您接下来真正需要关注的问题。

不同的ICU将以不同的方式组织这些数据，但这是在基于器官系统的方法中使用数据/评估/计划结构要重点关注的关键概念。

神经

（数据）神经检查，谵妄的评估；当前的RASS和RASS目标，镇静要求，镇痛药，最近的神经影像学检查结果。

（评估）疼痛得到了很好的控制吗？镇静方案合适吗？精神状态改善/下降？

（计划）我们是否需要减轻或加深镇静作用？我们需要改变镇痛/镇静药物吗？我们需要影像检查吗？我们需要脑电图吗？神经会诊？

心血管

（数据）HR，BP以及过去24小时内的趋势，心律，休克类型（分布性，心源性，低血容量，阻塞性）；当前的容量状态，当前的升压或药物剂量要求-包括药物，当前的剂量以及任何趋势或变化，EKG，肌钙蛋白，BNP，使用的任何抗高血压药或抗心律失常药。

（评估）血液动力学状态是否在改善/恶化？患者是低/正常/高血容量吗？心率/节律受到控制吗？

（计划）我们的血液动力学目标是什么（HR，MAP）？我们会给液体/利尿剂吗？我们会改变我们的升压/正性肌力吗？我们需要超声吗？我们应该咨询心脏病学吗？

肺

（数据）呼吸衰竭类型-低氧血症，高碳血症 ;有没有潜在的肺部疾病，当前的呼吸机设置模式，潮气量，RR，PEEP，FiO2，PIP，平台压，分钟通气量； PaO2 / FiO2比值，最近的检查，吸入的肺血管扩张剂的使用，最新的ABG，支气管扩张剂的使用，肺部疾病的任何家庭用药，IS(肺量仪)的使用，最近的SBT结果，最近的胸部影像学检查

（评估）呼吸衰竭改善/恶化？列出拔管的障碍(最近的SBT结果，精神状态，呼吸道通畅度，未解决的休克，身体不适)

（计划）我们可以更换呼吸机吗？病人可以接受压力支持吗？如果尚未执行SBT，我们应该执行SBT吗？我们可以拔管吗？患者是否继续需要俯卧或肺血管扩张药？我们需要添加药物吗？

肾脏

（数据）BUN（尿素氮），Cr（血肌酐），UOP（尿量），过去24小时的全身平衡，Na，K等，AKI（急性肾损伤）及AKI的原因

（评估）AKI改善/恶化？，容量状态-（can include here or CV, or can repeat as appropriate?）（计划）当天的容量目标。我们是否打算利尿/给予液体？患者是否符合任何透析标准？

胃肠道/营养

（数据）潜在的肝病，急性肝损伤，腹部检查，LFT（肝功检查），所示的INR（国际标准化比值），营养计划和耐受性。

（评估）肝功能是否在改善/恶化？肠管在工作吗？

（计划）当天的营养计划。肠营养？我们需要检查影像吗？

血红素

（数据）基本情况，Hgb（血红蛋白），Plts（血小板），凝块，Ddimer（二聚体），纤维蛋白原

（评估）计数是否在改善？有出血或凝血的迹象吗？

（计划）抗凝计划，输血目标

ID

（数据）WBC，Tmax，Tcurrent，培养数据，每天的每日abx（抗生素），降钙素

（评估）感染是否在改善/恶化？对新感染有任何担忧吗？

（计划）计划的疗程，以及其他任何来源的评估（例如CT或US超声）

Endo

（数据）葡萄糖，类固醇，甲状腺问题

（评估）足够的血糖控制？

（计划）改变饮食习惯？

Ppx

GI（胃肠病）预防，DVT（深静脉血栓）预防，PT（物理治疗），up OOB（out of bed下床活动）

END