糖尿病患者，一经确诊，基本就开始「五架马车」联合控糖、降糖。口服降糖药、注射胰岛素似乎是糖尿病患者的「刻板印象」，但是，有这样一类糖尿病患者，口服降糖药或者使用胰岛素并不能有效的降低其血糖！
青少年起病的成人糖尿病（maturity onset diabetes of young，MODY）是一组以胰岛素分泌受损为特征的特殊类型糖尿病。至今已报道 14 种不同的基因变异引起 MODY，占所有糖尿病类型的 1% ~ 4% 。其中患病率居第二位的亚型为 MODY2 型，即葡萄糖激酶青少年起病的成人糖尿病，又名为 GCK-MODY，是无症状家族性高血糖最常见的病因，呈常染色体显性遗传 [1]。葡萄糖激酶（GCK）是在胰腺 β 细胞中表达的葡萄糖传感器，是葡萄糖代谢过程中的关键酶，其催化葡萄糖向葡萄糖 - 6 - 磷酸的转化，从而控制葡萄糖介导的胰岛素分泌。已经在大于 1000 个家族中发现了超过 600 种 GCK 突变，这些变异导致高血糖和低血糖 [2]。GCK 杂合无活性突变通常与出生时轻微且亚临床高血糖有关，这些突变提高了引起胰岛素分泌的葡萄糖阈值，导致空腹血糖水平升高「5.5 ~ 8 mmol/ L」。在口服葡萄糖耐量试验期间，这些患者的 2 h 血浆葡萄糖水平略有增加「90% 的患者 2h 血糖值与空腹血糖值的差值，平均为 4.5 mmol/L」[3，4]，通常这些患者的 HbA1c 水平 < 8% [5]。✤ 家族性、轻度、非进展性高血糖（空腹血糖 5.5 ~ 8.0 mmol/L）。✤ 常于 25 岁之前发病，早期无明显糖耐量异常，到青春期或成年期逐渐出现糖耐量异常。✤ 餐后血糖或糖耐量试验 2 h 血糖较空腹可有显著增高（ > 5 mmol/L）［6］。✤ 有三代或以上家族史，且符合常染色体显性遗传规律。GCK-MODY 是 MODY 所有亚型中，发展最慢的类型，基于日本研究，5 年内不用使用胰岛素。
GCK-MODY 的正确诊断和精确分型应基于基因检测。由于 MODY 的高度异质性，地域及种族差异，近年来多项研究表明上述临床诊断标准并不适用于所有患者。基因检测费用昂贵并具有限制性，为了提高诊断率，多项相关研究纷纷指出不同的基因检测候选人标准。Hattersley AT [8] 等认为基因检测的候选人应包括非肥胖，无 β 细胞自身免疫的证据，保留一定的 β 细胞功能以及一级亲属中有类似糖尿病家族史的高血糖患者。在诊断时，仅基于临床特征区分 GCK-MODY 与 1 型和 2 型糖尿病是较困难的 [7，8]。1 型糖尿病与 MODY 在发病机制方面大多不同，后者发病机制不涉及胰腺 β 细胞自身免疫。MODY 患者通常具有一定的 β 细胞功能，表现为刺激后血清 C 肽水平可超过 200 pmol / L，并且确诊后至少 5 年不使用或使用低剂量胰岛素仍可良好控制血糖 [14]。尽管 2 型糖尿病中青年发病的患者与 GCK-MODY 患者的临床表现基本相似，但前者通常为肥胖，而后者几乎与超重无关。但是一些 GCK-MODY 患者，特别是属于肥胖患病率较高的少数民族群体（如西班牙裔），由于不良的饮食习惯和久坐不动的生活方式，可能会变得超重或肥胖。此外，GCK-MODY 和 2 型糖尿病都与糖尿病家族史有关。常规剂量的胰岛素或口服降糖药物并不能有效降低血糖或 HbA1c，大多数可通过单纯饮食、运动来控制血糖，很少会出现远期微血管或大血管并发症［9］。控制饮食，少食多餐；忌食血糖生成指数高的食物比如：白糖、红糖、葡萄糖、糖制品、甜食、果糖、蜂蜜等。少食：土豆、芋头、奶油、猪油、羊油、黄油、花生、瓜子、动物内脏等。宜食：粗杂粮 (荞麦、豆麦、燕麦片、豆制品等)，苦瓜。GCK-MODY 患者应坚持锻炼，增大消耗，保持合适体重，避免脂肪转化为葡萄糖，减轻胰腺的负担。大、中强度运动适合较年轻，身体情况良好的人群。低及最低强度运动适合老年人或心血管并发症等人群。符合临床诊断标准或生育过患者的家庭及亲属再婚，孕前筛查是否携带杂合突变致病基因。若是，须到有资质的医疗机构接受遗传咨询。
根据 MODY2 的遗传方式，结合基因检测结果，计算后代的遗传风险。如已怀孕，可在产前对胎儿进行基因检测，检测结果可作为是否继续妊娠的重要参考；也可应用试管婴儿体外基因诊断技术选择正常的胚胎后再植入母体子宫继续妊娠。迄今为止，根据基因突变的不同，共有 14 种 MODY 亚型被确定，除了 MODY2 以外，以下 13 种基因突变分别代表 13 种 MODY 亚型：MODY1（HNF4A），MODY3（HNF1A），MODY4（PDX1），MODY5（HNF1B），MODY6（NEUROD1），MODY7（KLF11），MODY8（CEL），MODY9（PAX4）， MODY10（INS），MODY11（BLK），MODY12（ABCC8），MODY13（KCNJ11）和 MODY14（APPL1）。各个亚型之间根据临床表型及基因检测结果综合诊断并区分。在临床诊疗过程中，当遇到具有以下条件的糖尿病患者，应注意与 MODY 鉴别诊断：② 保留一定的 β 细胞功能以及一级亲属中有类似糖尿病家族史。| 郭艳英教授，新疆维吾尔自治区人民医院内分泌科，中华医学会内分泌学分会青年委员，新疆医学会内分泌与糖尿病分会常务委员。[1]Hattersley, A. T. and S. A. W. Greeley, et al. (2018). 'ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: The diagnosis and management of monogenic diabetes in children and adolescents.' Pediatric Diabetes 19 (S27): 47-63[2]. Osbak KK, Colclough K, Saint-Martin C, et al. Update on mutations in glucokinase (GCK), which cause maturity-onset diabetes of the young, permanent neonatal diabetes, and hyperinsulinemic hypoglycemia. Hum Mutat. 2009;30:1512–1526.[3]. Ellard S, Ballanné-Chantelot C, Hattersley AT. Best practice guidelines for the molecular genetic diagnosis of maturity-onset diabetes of the young. Diabetologia. 2008;51:546–553.[4]. Stride A, Vaxillaire M, Tuomi T, et al. The genetic abnormality in the beta cell determines the response to an oral glucose load. Diabetologia. 2002;45:427–435.[5]. Martin D, Bellarnne-Chantelot C, Deschamps I, et al. Long-term follow-up of oral glucose tolerance test-derived glucose tolerance and insulin secretion and insulin sensitivity indexes in subjects with glucokinase mutations (MODY2). Diabetes Care. 2008;31:1321–1323.[6]Chakera AJ, Steele AM, Gloyn AL, et al. Recognition and management of individuals with hyperglycemia because of a heterozygous glucokinase mutation[J]. Diabetes Care, 2015,38 (7):1383‐1392.[7].Thanabalansingham G, Pal A, Selwood MP, et al. Systematic assessment of etiology in adults with a clinical diagnosis of young-onset type 2 diabetes is a successful strategy for identifying maturity-onset diabetes of the young. Diabetes Care. 2012;35:1206–1212.[8]. Hattersley AT, Greeley SA, Polak M, et al. ISPAD clinical practice consensus guidelines 2018: the diagnosis and management of monogenic diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2018;19 (Suppl.27):47–63. doi:10.1111/pedi.12772[9] Steele AM, Shields BM, Wensley KJ, et al. Prevalence of vascular complications among patients with glucokinase mutations and prolonged, mild hyperglycemia[J]. JAMA, 2014, 311(3):279‐286.
