肠内营养输注速度对呼吸衰竭机械通气患者腹内压和肺顺应性的影响

邓云霞，徐正梅，孙志琴

南京医科大学附属

常州第二人民医院

　　呼吸衰竭患者存在不同程度的缺氧，而胃肠道对缺血、缺氧最敏感。胃肠道一旦缺血、缺氧易发生腹内压升高【1】。呼吸衰竭患者常合并不同程度的肺部感染，短时间内大量细菌和毒素入血，迅速引发急性全身性炎症反应综合征（SIRS）。SIRS又会引起毛细血管渗漏综合征，使组织间隙液体大量增加，出现间质性肺水肿和肠道水肿，此时，机械通气虽是治疗和改善该疾病的有效方式之一，但气管切开、气管插管等操作加重患者能量的消耗，使已经营养不良的现状更加严重，肺顺应性变差，腹内压（IAP）增高【2】。所以，呼吸衰竭患者的早期肠内营养（EEN）护理十分重要【3-4】，而营养液输注速度不当亦会导致各种不良反应【5-6】。营养不良是增加住院患者病死率的独立危险因素【7】。我们探讨EEN输注速度对呼吸衰竭机械通气患者腹内压和肺顺应性的影响，为呼吸衰竭机械通气患者经鼻胃管实施EN的护理提供临床依据。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料：选取2013年1月至2015年12月于我院ICU治疗的呼吸衰竭机械通气患者200例。纳入标准：①患者年龄18～90岁。②患者主要诊断为呼吸衰竭，行机械通气治疗，且无胸廓畸形、气胸。③患者于机械通气24～48h内给予经鼻胃管实施EN支持。④患者留置导尿管。⑤无EN禁忌证者。剔除标准：①行连续肾替代疗法治疗的患者。②EN前腹内压＞20mmHg者。③24h内中断EN者。④有膀胱手术史的患者。⑤临终患者。⑥EN开始前腹腔有感染或存在恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、误吸症状的患者。将入选患者随机分为低速组、中速组、高速组和快速组，每组各50例。所有患者的营养液均使用复而凯800EN泵控制输注速度。四组患者间的一般资料和APACHEII评分均无显著性差异（P＞0.05），见表1。

　　1.2　方法：所有患者均接受同一组治疗方案，即给予短肽型EN制剂百普力，主要成分为水、麦芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、维生素、矿物质和微量元素等。机械通气使用的呼吸机均为西门子serveo系列。所有患者每天经鼻胃管输注百普力500～1500ml。低速组患者输注EN的开始速度为20～40ml/h，逐渐增速至80～100ml/h持续输注；中速组开始速度为40～60ml/h，逐渐增速至80～100ml/h持续输注；高速组开始速度为60～80ml/h，逐渐增速至100ml/h持续输注；快速组开始速度即为80～100ml/h。营养液输注的器具及操作必须符合临床护理操作规范。实施EN后每4h检测一次胃内营养液潴留量。本研究低速组和高速组各有2例患者24h内终止EN予以剔除。本试验同时记录各组患者实施EN后并发症发生的例数。

　　1.3：观察指标：主要观察四组患者在实施EN治疗前和开始EN治疗后24h内每8h的腹内压和肺顺应性数值的平均值。①腹内压采用腹腔间室综合征（ACS）委员会推荐的方法，即患者取仰卧位，采用经膀胱间接测压法测定腹内压。②肺顺应性根据公式Cst=Vt/Pplat-Ppeep计算获得。公式所需参数在西门子serveo呼吸机面板上均可直接获得。③观察四组患者实施EN期间并发症发生的例数。EN并发症的判断标准：腹泻：每天排便次数＞3次或粪便稀薄（含水量＞85%）；便秘：3d未排便；胃潴留：胃残留量＞150ml；反流误吸：患者出现明显呕吐症状，血氧饱和度下降、气促、肺部啰音增多，气道内吸出胃内容物；堵管：胃管完全堵塞；腹胀：结合患者主诉和叩诊结果【8】。

　　1.4　统计学方法：采用SPSS19.0软件对数据进行分析，一般资料以x±s表示，采用t检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　腹内压和肺顺应性的比较：低速组、中速组和高速组患者实施EN后，腹内压均显著降低，与治疗前比差异均有显著性统计学意义（P＜0.05），而快速组治疗前后腹内压无显著改善。低速组和中速组患者治疗后的腹内压显著低于高速组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。低速组和中速组间无显著性差异（P＞0.05）。治疗后低速组、中速组和高速组患者肺顺应性均显著高于快速组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）；中速组显著高于低速组和高速组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05），低速组和高速组肺顺应性无显著性差异（t=0.307，P＞0.05），见表2。

　　2.2　EN并发症发生例数：实施EN后，低速组、中速组、高速组之间无显著性差异。快速组患者在腹泻、胃潴留、反流误吸和腹胀方面的发生率显著高于前三组，差异有显著性统计学意义，见表3。

　　3　讨论

　　呼吸衰竭患者不能正常地进行功能换气，机体因缺少氧气而导致代谢异常、改变组织结构，甚至死亡【9】。机械通气是通过建立压力差实现气体交换，帮助患者度过危险期。然而，呼吸衰竭患者处于高代谢状态，易出现负氮平衡，胃肠道吸收障碍，最终导致营养不良，呼吸肌疲劳，降低肺顺应性，腹内压升高，使患者难以脱机，形成恶性循环【10-11】。肠外营养（TPN）虽可暂时提供人体需要的能量，但谷氨酰胺和短链脂肪酸等物质不能从PN获得，不能保持肠黏膜的完整性【12】。有文献报道，合理的EEN可改善危重症患者的营养状态，具有维护肠黏膜屏障功能，减少胃肠道细菌和内毒素移位，改善结局的作用【13】。EN能提供PN不能提供的正氮平衡【14】，补充机体所需的营养物质，符合生理状况，流食可刺激消化道分泌胃蛋白酶和胃酸，维持机体内环境【15】。本组患者均经鼻胃管给予EN制剂百普力为预消化制剂，对危重症患者的胃肠道不造成负担。有研究表明，早期成功实施EN可以缩短机械通气时间，提高撤机成功率【16】。患者对EN液的输注速度耐受程度不同，产生的效果也不同。

　　我们就早期经鼻胃管实施EN输注速度对呼吸衰竭机械通气患者腹内压和肺顺应性的影响进行了研究，发现低速组、中速组和高速组患者给予EN治疗后，腹内压均显著降低，而快速组则改变不明显；低速组、中速组腹内压显著低于高速组，提示低速和中速输注EN液可显著降低患者的腹内压。四组患者治疗后的肺顺应性均有提升，其中低速组、中速组和高速组的效果优于快速组。同时，中速组肺顺应性又显著高于低速组和高速组，提示采用中速进行输注EN液可帮助肺顺应性升高。可能在高速输注速度下，会导致胃潴留量较多，胃肠压力较大，肠道并未得到很好地适应，腹内压和肺顺应性的恢复受到影响。在低速输注速度下，患者都能得到很好的适应，但输注时间较长，对患者带来心理压力，所以中速输注效果最佳。

　　本研究四组患者均未发生堵管，在实施EN治疗时每4h给予20ml温水冲管，这与堵管率下降密切相关。另外，四组患者均未发生便秘，这主要是患者在接受EN时医师同时给予了肠道益生菌和缓泻药。低速组、中速组和高速组患者腹泻、反流误吸和腹胀的发生例数无显著性差异。而快速组患者发生以上并发症的概率显著高于其他组。有文献报道，合适的输注速度将会大大减少腹痛、腹胀、腹泻等不良反应【17-18】。

　　对呼吸衰竭机械通气患者经鼻胃管实施EN时，以开始速度为40～60ml/h，逐渐增速至100ml/h持续输注，有利于患者降低腹内压和提高肺顺应性。

参考文献

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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23:254-256.

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