在糖尿病领域开展饮食相关真实世界研究的意义探析
纪立农
北京大学人民医院
合理饮食、有效管理餐后血糖是糖尿病治疗的基石，以医学营养治疗为中心的生活方式调整自始至终都是糖尿病管理指南中首要强调的。鉴于我国糖尿病患者血糖普遍控制差的现况，临床医生从多方位优化当前的糖尿病管理是提高我国糖尿病管理水平的重要策略，其中饮食管理是极为重要的部分。虽然调查显示我国接受了糖尿病饮食控制指导患者的比例超过了70%，但这些患者对糖尿病饮食控制的认知和依从性均亟待大幅度提高。正所谓“知己知彼，百战不殆“。要战胜糖尿病，了解糖尿病患者的饮食结构和饮食管理现状，对于进一步改善糖尿病管理显得尤为重要，特别是对于饮食结构多元化，尤其是具有“碳水化合物饮食情节”的我国人群来说。然而，目前关于我国糖尿病患者饮食结构/管理的数据仍然缺失，开展相关真实世界研究极为迫切。
为什么要开展真实世界研究？
近年来，我国糖尿病研究者取得的成就是有目共睹的，无论是积极参与国际多中心临床试验，还是开展探索适用于我国的糖尿病管理模式的临床研究。高质量的临床随机对照研究固然“高大上”，但值得强调的是，糖尿病领域的科研工作者不应忽视来自真实世界的数据。临床研究与真实世界数据属承启关系，前者的结果需要后者的进一步验证及拓展，二者综合考虑是最佳选择。真实世界的数据可对临床研究进行进一步验证与拓展，促进新知识的产生，进而影响临床实践。
纵观我国研究者已开展的多项大型真实世界研究，如3B研究、3B随访研究、ChinaDiaStage研究、NEW2D研究、Compass研究、ORBIT研究、DISCOVER研究等，对我国临床实践影响非常重大。这些研究收集的数据涉及了糖尿病流行病学现状、糖尿病合并危险因素情况、糖尿病合并症发病情况、糖尿病患者口服药应用状况、糖尿病患者胰岛素应用状况、糖尿病医务人员营养知识等，研究结果为我国糖尿病管理的改进带来了诸多有益提示。
糖尿病患者饮食数据的缺乏值得关注
细数过去的工作发现，在糖尿病领域，虽我国研究者在糖尿病及其并发症、治疗等方面收集了大量数据，做了很多探索，但缺失对糖尿病患者日常饮食的了解。回顾全球相关数据，同样发现基于糖尿病患者饮食结构/管理的调查数据非常匮乏。
事实上，直到21世纪，国外才开始进行有关2型糖尿病与饮食的探讨，且文献数量有限。其中样本量较大的是2002年美国NHANESⅢ数据分析。该研究纳入NHANESⅢ中1480例年龄≥17岁的2型糖尿病患者，分析发现，大部分2型糖尿病患者超重，且体力活动未达到推荐水平，脂肪、水果和蔬菜摄入量也未遵从饮食指南建议，提示对糖尿病患者加强饮食管理的迫切性。
在我国的情况也同样如此。2003年1月至2013年11月，研究者在中国知网（CNKI）上，以“糖尿病”“饮食”“膳食”为篇名或关键词进行检索，最终纳入1471篇文献。分析显示，其中大部分为描述性研究和类实验性研究；且仅有11.3%发表在中文核心期刊，3.06%获得基金资助。目前国内糖尿病饮食相关的文献深度及广度不够，且研究样本量较小，不能反映当前糖尿病饮食管理的现状，对临床实践的指导有限。
我国亟需开展糖尿病患者饮食调查
饮食管理的重要性不言而喻，早在1989年我国即已颁布了中国居民膳食指南；2010年，中华医学会糖尿病分会发布中国糖尿病医学营养治疗指南。有了这些指导性文件，那临床实践状况如何呢？一项多中心、横断面调查研究，使用面对面问卷在我国29个省、直辖市的50个研究中心及144家二、三级和社区医院，调查了6034例确诊2型糖尿病1年以上的门诊及住院患者的饮食认知和依从性现状。结果发现，虽我国糖尿病患者接受过饮食教育的比例达72.69%；然而，胰岛素治疗时对饮食知识、食物对血糖的影响以及食物描述相关问题全部回答正确的患者比例只有7.03%、1.85%和0.52%；将碳水化合物平均分配到每餐、日蔬果量符合要求和高脂饮食的比例分别为40.80%、27.41%和13.07%。这提示，我国糖尿病患者的饮食知识掌握情况较差，饮食管理现状欠佳。
而对医护人员的调查分析显示，虽医护人员对营养治疗的态度基本上是肯定的，但接受医学营养治疗培训的人员不足50%，大部分医护人员并没有掌握关于糖尿病的基础营养知识。
那我们是否可借鉴国外经验呢？2013年世界卫生组织（WHO）的数据表明，与西方相比，我国人群碳水化合物摄入的比例高达60%～70%，这一结论在我国MARCH研究中也得到了证实。虽近年来，随着经济和生活水平提高，我国人群脂肪、蛋白质摄入逐渐增加，但碳水化合物摄入仍占主导地位。此外，还有研究表明，我国人群进餐后，餐后血糖增加幅度高于欧洲人群（图）。这提示，东西方人群饮食结构及血糖应答存在差异，我国不能完全借鉴国外经验。
ChinaDNA将填补我国糖尿病饮食数据的空白
糖尿病发病与饮食密切相关，饮食管理在糖尿病治疗中具有重要作用。2013年中国糖尿病营养治疗专家共识指出，医学营养治疗是糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何预防和控制必不可少的措施；医学营养治疗作为糖尿病预防、治疗和自我管理及教育的一个重要部分，同时也是健康生活方式的组成部分；规范、持久的营养治疗，是提高糖尿病患者生存质量、降低糖尿病及其并发症负担的有力保证，有助于提高糖尿病患者的整体健康水平。综上，为了进一步加强我国糖尿病患者的饮食管理，开展基于中国人群的大规模、高质量糖尿病饮食管理研究刻不容缓，而中国糖尿病饮食管理现状调查和教育（China Diet maNagement and diAbetes，ChinaDNA）项目也正是在这样的形势下应运而生。
ChinaDNA项目由白求恩公益基金会主办，拜耳医药保健有限公司资助，在我国糖尿病领域专家组成的团队指导下实施。这一项目将在全国20个省市自治区的150家2～3级医院开展，利用移动互联网技术，通过规范450名内分泌科医生对糖尿病患者饮食管理行为，调研并记录30000例糖尿病患者的饮食习惯，并通过患者教育课堂和医生教育课堂加强糖尿病饮食管理和教育。项目于今年6月份开始执行，3个月完成患者调研，患者教育和医生教育持续7个月。
ChinaDNA项目是在我国开展的首个大型糖尿病患者饮食调查及教育项目，其不仅针对我国患者人群的饮食数据进行了现状调查，重要的是还会对临床医生及患者进行糖尿病饮食管理教育。通过对正确糖尿病饮食管理及其理念的宣讲，将提高患者和医生对糖尿病饮食管理知识及其重要意义的认知，熟悉管理方法和工具，更好地推动糖尿病饮食管理在中国的发展，为更好地控制糖尿病打下坚实的基础。总的来说，这一项目不仅将填补我国糖尿病饮食数据的空白，为进一步加强我国2型糖尿病患者的饮食管理和教育提供依据，而且将规范我国内分泌科医生对糖尿病患者饮食管理的行为，提高患者对糖尿病饮食管理的认知，双管齐下，让糖尿病患者“吃出健康”。
原文参见：中国医学论坛报. 2016;42(30):C12.