补充性肠外营养的共识与争议

姜海平，李旸

暨南大学附属第一医院

　　目前补充性肠外营养作为单纯肠内营养无法满足患者营养需求时的补充疗法，越来越受到关注。虽然补充性肠外营养的临床疗效被肯定，且被国内外指南或共识推荐，但补充性肠外营养对临床结局的影响以及应用时机仍存在争议。为了减少过度喂养或喂养不足导致的并发症，补充性肠外营养的使用时机、剂量和方式等问题仍有待进一步的研究。这样才能更好地遵循个体化治疗原则使患者获得营养支持疗法的最大效益。

通信作者：姜海平（qwwer@139.com）

原文参见：消化肿瘤杂志. 2017;2(9):83-85.

　　2013年国际著名杂志《柳叶刀》于第381卷第12期发表了瑞士的一项临床随机对照研究结果【1】。此项研究的背景是重症监护病房患者的首选营养支持方式是肠内营养，但肠内营养常常达不到热量与氮量目标，对肠内营养患者达不到目标量给予补充性肠外营养能否改善临床结局尚存争议。研究目的是探讨对仅以肠内营养途径供给热量达不到目标量的60%的重症监护病房患者，给予补充性肠外营养对比单纯肠内营养是否能获得更好的临床结局。此项研究包含了305位重症监护病房患者，研究中入选对象均为经过3天肠内营养仍无法达到60%营养目标，且预期生存时间大于7天、预期重症监护病房滞留时间大于5天的患者。患者被随机纳入补充性肠外营养组与单独肠内营养组，补充性肠外营养组由第4天开始给予补充性肠外营养辅助支持，并根据胃肠道功能恢复情况逐步提高肠内营养给予量，在第9天达到完全肠内营养。研究结果显示补充性肠外营养组患者的院内感染率较单纯肠内营养组有所降低，减少了抗生素使用时间，证实了对于重症监护病房患者早期给予补充性肠外营养满足营养目标量可有效改善患者临床结局。此项研究是迄今为止最重要的有关补充性肠外营养与临床结局的前瞻性随机对照研究。

　　Singer等【2】通过对重症监护病房患者进行间接能量代谢测定，个性化调整补充性肠外营养给予量以弥补患者单纯肠内营养不足的能量与蛋白质需求，给予补充性肠外营养能够降低院内感染、缩短机械通气时间和重症监护病房住院日期、降低死亡率，从而改善临床结局。Doig等【3】对1372例重症监护病房患者进行的多中心随机对照研究中，他们发现对于肠内营养无法满足需求或无法实施肠内营养的患者早期应用肠外营养可以显著减少机械通气时间，但并未明显改善住院时间、院内感染率及60天生存率。在胃肠道肿瘤围术期补充性肠外营养的应用中有一项小样本研究发现对于老年胃肠道肿瘤患者，术后早期给予补充性肠外营养相对于单独肠内营养或单独肠外营养能够显著提高患者术后免疫能力、减少术后并发症与住院时间【4】。

　　目前研究证实了补充性肠外营养的临床价值。临床上在肠内营养不能满足患者的能量和蛋白质需要时，通过肠外营养途径提供不足部分的能量和蛋白质已得到广泛认可。笔者在胃肠外科特别是胃肠肿瘤患者手术后的临床实践经验也表明，这种营养支持方式不仅能有效保证提供足够营养物质，充分发挥营养支持的作用，而且也能减少并发症的发生。目前大多数国家的营养学会的营养支持指南均对补充性肠外营养进行了推荐。美国肠外肠内营养学会指南【5】与欧洲肠外肠内营养学会指南【6】均指出当单纯肠内营养无法满足患者能量与蛋白质需求时应该通过补充性肠外营养提供额外的能量与蛋白质以满足机体目标需要量，从而避免营养风险导致临床结局恶化。同时适当得给予补充性肠外营养还可在一定程度上减少初期肠内营养的给予量，从而减轻肠内营养相关的腹泻、呕吐等相关并发症使患者能更加耐受肠内营养【7】。补充性肠外营养中国专家共识则指出需要营养支持疗法的重症患者，肠内营养提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，合理给予补充性肠外营养能满足患者对能量和蛋白质的需求，减少或避免负氮平衡和喂养不足的发生，可改善患者的临床结局【8】。

　　然而，与临床上许多新理念、新方法的推出一样，目前补充性肠外营养也受到了一些学者的质疑，主要包括补充性肠外营养能否改善临床结局和补充性肠外营养的时机这两个方面。在Heyland【9】与Kutsogiannis等【10】的一项多中心随机对照研究中，2920个需要机械通气的重症监护病房患者被分为了单纯肠内营养组、早期给予补充性肠外营养组及晚期给予补充性肠外营养组（进入重症监护病房48小时后），研究结果显示尽管补充性肠外营养能够提高患者热量和蛋白质的摄取但同时无论早期或晚期给予补充性肠外营养均会提高患者60天死亡率。因此认为补充性肠外营养虽然能够一定程度上改善患者的营养状态但却无法改善临床结局。此外McClave等【11】认为，对于营养风险较低的患者早期给予补充性肠外营养并无法改善患者结局甚至会恶化结局。

　　目前对于补充性肠外营养时机即所谓早期补充性肠外营养和晚期补充性肠外营养尚存在争议。近年来一些随机对照研究对于早期还是晚期开始应用补充性肠外营养的意见产生了分歧。尽管Heidegger【1】的多中心随机对照研究结果显示早期应用补充性肠外营养可以显著降低患者院内感染率，减少抗生素使用时间，改善临床结局，但仍有许多研究认为早期应用补充性肠外营养较晚期应用补充性肠外营养并没有更好地改善结局，甚至会恶化临床结局。2011年发表在《新英格兰杂志》的随机对照研究（EPaNIC研究）发现在重症监护病房患者在进入重症监护病房的8天后开始应用补充性肠外营养（晚期补充性肠外营养组）对比2天内即开始应用补充性肠外营养（早期补充性肠外营养组），具有更少的并发症发生率、更低的机械通气需求时间及住院费用，即晚期补充性肠外营养较早期补充性肠外营养有更好的临床结局。Doig等【3】的研究虽然显示了早期应用补充性肠外营养能够显著减少机械通气时间，但对住院时间、60天生存率均没有影响，这也说明了早期应用补充性肠外营养并不会影响临床结局。Heyland等【12】的研究显示早期给予补充性肠外营养会增加患者院内感染率及延长重症监护病房住院时间。通过对近年来数个随机对照研究的荟萃分析结果也显示早期应用补充性肠外营养虽然可以在机械通气时间等方面带来一定的益处，但总体上早期应用补充性肠外营养并不能比晚期应用补充性肠外营养带来更好地临床结局，故并不推荐早期应用补充性肠外营养【13, 14】。目前关于何时给予补充性肠外营养才能更好地改善患者结局仍是国内外研究、讨论的焦点，不同的营养指南及临床研究结论目前都不尽相同，难以统一。美国肠外肠内营养学会指南认为：当患者单独使用肠内营养无法满足>60%的能量和蛋白质需求量达到7～10天时，无论患者营养风险的高低均应该使用补充性肠外营养来补充不足的能量与蛋白质，而补充性肠外营养应当在7～10天后才开始添加。因为早于7天给予补充性肠外营养不但无法改善临床结局甚至会对患者造成不利影响【5】。欧洲肠外肠内营养学会指南则对重症患者与手术患者进行了不同的推荐。对于重症患者，欧洲肠外肠内营养学会指南推荐：当单纯使用肠内营养无法满足目标需求量达到2天时即需要马上给予补充性肠外营养辅助支持【6】。对于手术患者，欧洲肠外肠内营养学会指南推荐则与美国肠外肠内营养学会指南相近，由于手术并发症等原因造成单独使用肠内营养无法达到机体需求量达到至少7天，且补充性肠外营养时间预期将大于1周的患者才给予补充性肠外营养辅助支持【6, 15】。补充性肠外营养中国专家共识则将补充性肠外营养给予时机分为两种情况进行推荐：（1）NUTRIC评分>6分的高风险患者，如果肠内营养在48～72小时内无法达到80%目标能量及蛋白质需要量时，推荐早期给予补充性肠外营养；（2）NUTRIC评分0～5分的重症患者，如果肠内营养未能达到80%目标能量及蛋白质需要量超过7天时，才推荐给予补充性肠外营养【8】。关于补充性肠外营养应用时机在研究上出现的分歧，其原因可能是重症或术后患者由于患有不同的疾病和损伤，在生理和病理过程中代谢情况可能会具有较大的差异并具有不同的营养风险。因此补充性肠外营养使用的时机应当对患者进行个体化分析制定，不应一概而论。

　　综上所述，补充性肠外营养作为单纯肠内营养无法满足机体营养需求时的补充疗法近年来越来越得到临床营养支持业界的关注与肯定。补充性肠外营养对临床结局的影响以及补充性肠外营养的时机仍是共识与争议并存，为了避免过度喂养或喂养不足以及减少相关并发症的发生，补充性肠外营养的使用时机、剂量、方式等临床应用问题仍有待更进一步的研究，这样才能更好地遵循个体化原则使患者获得营养支持疗法的最大收益。

参考文献

  1. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013;381(9864):385-393.

  2. Singer P, Anbar R, Cohen J, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized. controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med. 2011;37(4):601-609.

  3. Doig GS, Simpson F. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a full economic analysis of a multicenter randomized controlled trial based on US costs. Clinicoecon Outcomes Res. 2013;5:369-379.

  4. Huang D, Sun Z, Huang J, et al. Early enteral nutrition in combination with parenteral nutrition in elderly patients after surgery due to gastrointestinal cancer. Int J Clin Exp Med. 2015;8(8):13937-13945.

  5. McClave SA, Martindale RG, Vanek V W, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211.

  6. A Weimann, M Braga, F Carli, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017;36(3):623-650.

  7. Thibault R, Graf S, Clerc A, et al. Diarrhoea in the ICU: respective contribution of feeding and antibiotics. Crit Care. 2013;17(4):R153.

  8. 中华医学会肠外肠内营养学分会. 成人补充性肠外营养中国专家共识. 中华胃肠外科杂志. 2017;20(1):9-13.

  9. Heyland D, Cahill N, Wang M, et al. Benefit of supplemental parenteral nutrition in the critically ill patient? Results of a multicenter observational study. Critical Care. 2010;14(1):557.

  10. Kutsogiannis J, Alberda C, Gramlich L, et al. Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Crit Care Med. 2011;39(12):2691-2699.

  11. McClave SA, Heyland DK, Martindale RG. Adding supplemental parenteral nutrition to hypocaloric enteral nutrition: lessons learned from the Casaer Van den Berghe study. JPEN JParenter Enteral Nutr. 2012;36(1):15-17.

  12. Heyland DK. Early supplemental parenteral nutrition in critically ill adults increased infections, ICU length of stay and cost. Evid Based Med. 2012;17(3):86.

  13. Wan X, Gao X, Tian F, et al. Early parenteral nutrition alone or accompanying enteral nutrition in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Asia Pac J Clin Nutr. 2015;24(2):227-233.

  14. Bost RB, Tjan DH, van Zanten AR. Timing of (supplemental) parenteral nutrition in critically ill patients: a systematic review. Ann Intensive Care. 2014;4:31.

  15. Singer P, Berger MM, Van d BG, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400.

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