外科肝癌患者人体组成和能量代谢及其与营养状态的相关性

崔红元，朱明炜，李喆

许静涌，乔江春，吕骅

韦军民

北、国家老年医学中心

　　目的：调查外科肝癌患者的营养状态、人体组成和能量代谢，并分析其相关性。

　　方法：因原发性肝癌在北普外科住院拟行手术治疗的患者112例为研究组，同期因胆石症拟接受手术治疗的100例患者为对照组；测量体重指数、上臂围、握力、外周血白蛋白和前白蛋白等，应用患者提供的主观整体评定（PG-SGA）评定其营养状态；进行生物电阻抗（BIA）人体组分测定和间接能量测定；并分析营养状态与人体组成和能量代谢的相关性。

　　结果：与对照组比较，研究组患者的上臂围（23.9±3.6cm比25.3±4.5cm，t=2.57，P=0.014）、握力（31.7±6.0kg比39.2±7.6kg，t=8.19，P＜0.001）以及外周血白蛋白（32.5±4.7g/L比36.5±7.2g/L，t=4.92，P=0.007）和前白蛋白（0.172±0.052g/L比0.263±0.077g/L，t=10.3，P=0.004）水平均明显降低；研究组总营养不足发生率为37.5%（PG-SGA分级B＋C级42例），显著多于对照组的14.0%（PG-SGA分级B＋C级14例，χ²=19.73，P＜0.001）；研究组细胞外水含量明显增多（15.35±2.21L比13.51±2.73L，t=5.54，P＜0.001），脂肪组织（13.44±4.23kg比17.36±5.21kg，t=6.18，P＜0.001）和肌肉组织量（43.11±6.27kg比48.17±7.13kg，t=5.63，P＜0.001）显著减低，体细胞群也明显减少（27.54±4.42kg比29.03±4.38kg，t=2.53，P=0.012）；研究组静息能量消耗实际测定值明显增高（1573±287kcal/d比1504±256kcal/d，t=1.98，P=0.042）；呼吸商也较高（0.87±0.10比0.85±0.06，t=2.72，P=0.027），随着营养状态的恶化，细胞外液增加（PG-SGA分级A级比B级P=0.035，A级比C级P=0.001，B级比C级P=0.042），体细胞数（PG-SGA分级A级比B级P=0.015，A级比C级P=0.001，B级比C级P=0.022）、脂肪（PG-SGA分级A级比B级P=0.026，A级比C级P=0.003，B级比C级P=0.022）和肌肉量（PG-SGA分级A级比B级P=0.029，A级比C级P=0.011，B级比C级P=0.036）减少，静息能量消耗（PG-SGA分级A级比B级P=0.023，A级比C级P=0.002，B级比C级P=0.032）和呼吸商（PG-SGA分级A级比C级P=0.004，B级比C级P=0.012）增高，组间比较差异有统计学意义。

　　结论：外科肝癌患者的营养不良发生率较高，机体存在肌肉减少和水潴留表现，能量代谢较高，并且随营养状态恶化而加重。

通信作者：朱明炜（[e-mail]）

原文参见：中华临床营养杂志. 2017;25(3):147-152.

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　　肝癌是我国发病率第4位、致死率第2位的恶性肿瘤【1】，虽然治疗方法繁多，但外科手术依然是最主要的治疗手段。慢性肝病、肿瘤、手术创伤等因素可直接影响外科肝癌患者营养状态，继而导致术后并发症增加、住院时间延长和医疗费用增加。笔者对2011年10月至2013年10月在北接受外科治疗的原发性肝癌患者，测定其人体组分和能量代谢、患者提供的主观整体评定（PG-SGA）评定营养状态，并分析其相关性。

　　1　对象与方法

　　1.1　对象

　　本研究为前瞻性对照临床研究，研究组为原发性肝癌患者。入选标准：年龄18～80岁；合并乙型或丙型肝炎；拟接受肝脏切除手术或肝脏肿瘤射频消融；所有患者均签署知情同意书。排除标准：术前或术后病理证实为肝脏转移瘤；合并未能控制的糖尿病（空腹血糖＞11.1mmol/L）或失代偿性甲状腺功能亢进；重度肾功能不全（血肌酐＞208μmol/L）及需接受透析；接受肝移植手术等。对照组为因慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉拟接受胆囊切除术的患者。入选标准：年龄18～80岁；术后病理诊断符合；所有患者均签署知情同意书。排除标准：术前或术后病理证实为胆囊肿瘤；合并未能控制的糖尿病（空腹血糖＞11.1mmol/L）或失代偿性甲状腺功能亢进；重度肾功能不全（血肌酐＞208μmol/L）及需接受透析；急性胆囊炎等。

　　1.2　营养相关评价指标

　　人体测量指标包括体重指数、上肢握力、上臂围等。身高和体重测量方法：早晨6时免鞋后测定身高（采用经过效正的标尺，较正至±0.5cm）；实际体重尽可能空腹、着病房衣服、免鞋，采用经过效正的磅秤（效正至±0.2kg）测量。上肢握力测量方法：坐位，双足自然置于地面，屈膝屈髋90°；采用优势侧手臂，肩内收中立位，屈肘90°，前臂中立位，屈腕0°～30°，测量3次取平均值；上臂围测量方法：立位，在上臂背侧中点处（肩峰至鹰嘴突连线中点）作记号，用卷尺上沿在记号处轻贴皮肤测量臂围，其平面与上臂纵轴垂直，取连续2次测量误差＜5mm的值平均为测量值。实验室检查包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白；以上指标在全自动生化分析仪上进行，质控采用国际通用的Westgard多规则进行，质量评价标准遵照卫计委临床检验中心的相关规定。

　　PG-SGA操作方法依照《肿瘤患者营养状况评估操作手册》【2】执行，前4项主要由患者完成，后3项主要由医护人员完成；根据评分将患者进行营养分类，分为营养正常（A级，0～1分）、轻度及中度营养不良（B级，2～8分）及严重营养不良（C级，＞8分）。

　　1.3　生物电阻抗人体组分测定

　　采用生物电阻抗（BIA）人体组分分析仪，测定项目：细胞内液、细胞外液、总体水、体脂肪群、非脂肪群、体细胞群、肌肉群以及蛋白质群。

　　1.4　间接能量代谢测定

　　采用开放循环式间接能量代谢测定仪进行测定。静息能量消耗（REE）主要公式：静息能量消耗实测值（mREE）=5.50×VO2＋1.76×VCO2-1.99Un；基础能量消耗（BEE）=66.473＋13.7513×Wt＋5.0033×H-6.775×A（男性），655.0955＋9.5634×Wt＋1.8496×H-4.6756×A（女性）；碳水化合物氧化率（C-O）=4.113×VCO2-2.907×O2；脂肪氧化率（F-O）=1.689×VO2-1.689×VCO2；其中，VO2为氧生成量（ml/min），VCO2为二氧化碳产生量（ml/min），Un为24h尿素氮排泄量（g/24h），Wt为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（yr）。判断标准：mREE/BEE＞110%为高代谢状态，90%～110%为正常代谢状态，＜90%为低代谢状态。

　　1.5　统计学处理

　　每例患者完成检查并填写病例报告表，数据录入采用EpiData软件，采用双人录入，核对数据无误后锁定；数据分析采用SPSS16.0统计软件进行。所有计量资料的数据均行正态分布检验，以均数±标准差表示，采用t检验比较分析；计数资料采用频数（构成比）进行统计描述，组间比较采用卡方检验，P值均为双侧检验结果，P＜0.05为差异具有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　一般情况

　　符合入选标准的112例肝癌患者纳入研究组，平均年龄55.0±11.4岁；男性60例（53.6%）、女性52例（46.4%）；合并乙型肝炎肝硬化92例、丙型肝炎肝硬化20例、糖尿病29例；外科治疗方式包括半肝以上肝切除41例、肝脏楔形或肝段切除58例、开腹及经皮肿瘤射频消融治疗13例；平均手术时间178±69min，术中平均出血量652±427ml；术后病理检查结果为肝细胞癌95例、胆管细胞癌14例、混合型3例。对照组100例，平均年龄53.6±15.7岁；男性53例（53.0%）、女性47例（47.0%）；胆囊结石82例、胆囊息肉18例；合并肾功能不全3例、高血压11例、糖尿病18例、冠心病9例；均接受腹腔镜胆囊切除手术，平均手术时间52±22min。

　　2.2　营养评估结果

　　两组患者住院后72h内均接受营养状态评价，PG-SGA结果显示，研究组112例中，70例（62.5%）为A级、34例（30.4%）为B级、8例（7.1%）为C级、总营养不足（B＋C级）42例（37.5%）。对照组100例中，86例（86.0%）为A级，14例（14.0%）为B级、无C级病例、总营养不足14例（14.0%）；研究组营养不良发生率显著多于对照组（χ²=19.73，P＜0.001）。两组白蛋白、前白蛋白、上臂围、上肢握力比较，差异均有统计学意义（所有P＜0.05，表1）。

表1　两组营养评估指标比较

注：ALB（血清白蛋白）；PA（前白蛋白）；TRF（转铁蛋白）；BMI（体重指数）；AC（上臂围）；HG（上肢握力）

　　2.3　人体组分测量结果

　　与对照组相比，研究组细胞外液含量明显增多（P＜0.001），脂肪组织（P＜0.001）和肌肉组织量（P＜0.001）显著减低，体细胞群也明显减少（P=0.012，表2）。

表2　两组机体组成测定结果比较（±s）

　　2.4　能量代谢情况

　　与对照组比较，研究组mREE明显增高（P=0.042），mREE/REE明显增高（P=0.023），呼吸商也较高（P=0.027，表3）。

表3　两组能量代谢及呼吸商比较（±s）

注：mREE（静息能量消耗实测值）；REE（静息能量消耗）；RQ（呼吸商）

　　2.5　肝癌患者不同营养状态组别机体组成和能量代谢的比较

　　肝癌患者细胞外水含量随营养状态恶化而明显升高（PG-SGA分级A级比B级P=0.035，A级比C级P=0.001，B级比C级P=0.042）；总体水含量随营养状态恶化而有增加（PG-SGA分级A级比C级P=0.043）；脂肪组织量随营养状态恶化而显著降低（PG-SGA分级A级比B级P=0.026，A级比C级P=0.003，B级比C级P=0.022）；肌肉组织量随营养状态恶化而降低（PG-SGA分级A级比B级P=0.029；A级比C级P=0.011，B级比C级P=0.036）；体细胞群随营养状态恶化而降低（PG-SGA分级A级比B级P=0.015，A级比C级P=0.001，B级比C级P=0.022，表4）。研究组mREE随着营养状态恶化而明显升高（PG-SGA分级A级比B级P=0.023，A级比C级P=0.002，B级比C级P=0.032）；REE随着营养状态恶化而升高（PG-SGA分级A级比B级P=0.044，A级比C级P=0.017，B级比C级P=0.157）；mREE/REE PG-SGA C级高于A级，两者比较差异有统计学意义（P=0.045），而A级与B级、B级与C级比较差异无统计学意义（P=0.312，P=0.186）；RQ随着营养状态恶化而明显升高（PG-SGA分级A级比C级P=0.004，B级比C级P=0.012，表4）。

表4　研究组不同PG-SGA分级机体组成和能量代谢的比较（±s）

注：PG-SGA（患者提供的主观整体评定）；mREE（静息能量消耗实测值）；REE（静息能量消耗）；RQ（呼吸商）；t1、P1（PG-SGA B级与A级比较）；t2、P2（PG-SGA C级与A级比较）；t3、P3（PG-SGA C级与B级比较）

　　3　讨论

　　肝脏功能损害程度和肿瘤状态决定了肝癌患者的营养状态，其主要原因包括：（1）食物摄入减少：早饱、味觉障碍、腹胀、腹泻等症状可致食物摄入量较正常明显减少；（2）营养物质吸收减少：门脉高压导致胃肠道黏膜淤血水肿，胃肠道自主神经调节功能下降和蠕动减弱，吸收能力降低；（3）营养物质丢失过多：腹水、消化道出血、感染等均可导致大量蛋白质丢失；（4）肝功能障碍致使肝内蛋白质合成能力下降；（5）生长激素/胰岛素样生长因子-1（IGF-1）轴的变化：肝硬化进程中血中生长激素水平升高，IGF-1降低，IGF-1对生长激素反应下降，影响营养代谢；（6）营养代谢异常：肝功能损害易出现胰岛素抵抗及葡萄糖耐量异常，脂肪的分解和氧化增加加速机体的能量消耗，蛋白质分解增加等，加重了机体的营养不良；（7）维生素及微量元素的代谢障碍：摄入不足、吸收减少可使体内缺少锌、硒及维生素，多种维生素和微量元素的缺乏又可加重肝损害【3-5】。

　　肝癌患者的营养不良发生率有报道甚至高达86%，接受外科治疗的肝癌患者营养风险为33.3%【6】。本研究证实，与没有肝功能损害的胆囊疾病患者比较，外科肝癌患者的人体测量指标如上臂围、上肢握力以及白蛋白和前白蛋白水平均明显降低（P＜0.05）。PG-SGA是中国抗癌协会推荐的肿瘤患者综合营养评价工具，也适合肝癌患者【2,7】；本研究中研究组营养不良发生率显著多于对照组（χ²=19.73，P＜0.001）。营养不良是肝癌预后的独立危险因素，合并肝功能不全加之外科治疗带来的创伤应激反应，分解代谢增加、势必加重营养不良和肝功能恶化，并且成为恶性循环【5-8】。

　　肝癌患者的肝损害直接影响机体蛋白质代谢，导致以白蛋白为代表的多数蛋白质水平低于正常，而营养不良可加重此现象。本研究利用生物电阻抗人体组分分析技术测定机体组分，与对照组相比，研究组细胞外水含量明显增多，脂肪组织、肌肉组织量和体细胞群显著减低（P＜0.05），显示肝癌患者机体呈消耗性表现，与文献【9】报道一致。按PG-SGA分级分组比较BIA各项数值，可见营养不良加重，细胞外液增加，体细胞数、脂肪和肌肉量减少。

　　间接能量测定仪是测定静息能量消耗方法的“金标准”【9】。本研究再次证实肝癌患者的mREE高于对照组，mREE/REE也明显增高；肝癌患者高代谢率显著高于对照组（P＜0.05）。研究组mREE和RQ均随着营养状态恶化而明显升高（P＜0.05），可见肿瘤患者能量消耗在营养不良中发挥重要的作用，并提示糖代谢占据主导因素，符合肝癌患者的主要代谢表现【9-10】。

　　综上，外科肝癌患者的营养状态较差，机体存在肌肉减少和水潴留表现，能量代谢较高，并且随营养状态恶化而加重。由于本研究对象限于外科肝癌患者，相对于住院的所有肝癌患者，肿瘤分期偏早，肝功能尚好，因此结果存在一定偏倚，期待更大范围和更多样本的临床研究弥补不足。

参考文献

1. 陈万青, 张思维, 曾红梅, 等. 中国2010年恶性肿瘤发病与死亡. 中国肿瘤. 2014;23(1):1-10. DOI: 10.11735/j.issn.1004-0242.2014.01.A001

2. 石汉平. 肿瘤病人营养状况评估操作手册. 北京:人民卫生出版社. 2013.

3. 崔红元, 李照, 朱继业. 外科肝癌患者营养状况与肝功能分级和临床结局的相关性分析. 中华临床营养杂志. 2014;22(2):82-86. DOI: 10.3760/ema.j.issn.1674-635X.2014.02.003

4. Sídlová K, Pechová M, Kotaska K, et al. Insulin-like growth factor binding protein-3 in patients with liver cirrhosis. Physiol Res. 2002;51(6):587-590.

5. 李莹, 毛一雷, 卢欣. 慢性肝病的营养支持. 中华临床营养杂志. 2011;19(3):135-139. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2011.03.001

6. 叶国栋, 朱明炜, 崔红元, 等. 老年腹部外科恶性肿瘤患者营养风险和营养不良(不足)状况的对比调查. 中华临床营养杂志. 2011;19(6):364-367. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2011.06.003

7. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识. 临床肿瘤学杂志. 2012;17(1):59-63. DOI: 10.3969/j.issn.1009-0460.2012.01.013

8. Merli M, Giusto M, Giannelli V, et al. Nutritional status and liver transplantation. J Clin Exp Hepatol. 2011;1(3):190-198. DOI: 10.1016/S0973-6883(11)60237-5

9. 韩东霞, 孟庆华. 终末期肝病营养代谢及营养支持. 中华临床营养杂志. 2016;24(4):246-250. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2016.04.011

10. 于红卫, 侯维, 时淑云, 等. 不同营养评价方法在肝病病人中的比较及适宜肝病营养评价的方法. 肠外与肠内营养. 2016;23(2):82-86. DOI: 10.16151/j.1007-810x.2016.02.005