肿瘤患者营养教育
石汉平，杨剑，张艳
中国科学院北京转化医学研究院
中国医科大学航空总医院普外科
第三军医大学大坪医院营养科
营养教育是营养干预的基本内容，是营养疗法的首选方法。肿瘤患者的营养教育遵循一般人群营养教育的基本原则，但更具针对性，其内容比一般人群营养教育更加丰富，包括如下10个方面：回答患者、家属及照料者提出的问题，告知营养诊断目的，完成饮食、营养与功能评价，查看实验室及仪器检查结果，传授营养知识、提出饮食、营养建议，介绍肿瘤的病理生理知识，讨论个体化营养干预方案，告知营养干预可能遇到的问题及对策，预测营养干预效果，规划并实施营养随访。研究证明，肿瘤患者营养教育是一项经济、实用而且有效的措施。营养教育不仅仅是传授饮食、营养知识，更加重要的是学习如何改善营养，改变饮食行为，养成良好的饮食、营养习惯，从而改善营养与健康。因此，营养教育是一个长期的过程，是一个养成的过程。肿瘤患者由于营养不良发生率更高、原因更加复杂、后果更为严重，因而更加需要接受长期的营养教育，以缩短住院时间，减少并发症，改善临床结局，进而提高生活质量，延长生存时间。
通信作者：石汉平（shihp@vip.163.com）
原文参见：肿瘤代谢与营养. 2017;4(1):1-6.
营养教育是营养干预的基本内容，是营养疗法的首选方法。肿瘤患者的营养教育遵循一般人群营养教育的基本原则，但更具针对性，其内容比一般人群营养教育更加丰富，包括如下10个方面，见图1。
图1、肿瘤患者营养教育的基本内容
1 回答患者的问题
肿瘤是一种严重的消耗性疾病，其影响不仅仅表现在生理上，而且表现在心理上，由此衍生出的营养问题非常多、非常杂。在实际工作中最为常见的问题包括【1】：什么食物可以预防和治疗肿瘤，如何吃可以使患者更快恢复，是否需要忌口，能否吸烟、喝酒，与肿瘤患者一起吃饭会被传染吗，鱼、肉可以吃吗，吃素有效吗，“辟谷”能饿死肿瘤吗，人参、冬虫夏草等保健品及补品可以吃吗。积极回答患者、家属及照料者的问题，为他们答疑解惑，澄清认识误区，传播科学知识，引导合理营养，是肿瘤患者营养教育的最基本、最重要的内容，是肿瘤患者五阶梯营养疗法的第一阶梯，是促进肿瘤患者顺利康复的有效措施。
2 告知营养诊断目的
并不是所有肿瘤患者都存在营养不良，并不是所有肿瘤患者都需要接受营养疗法。甄别营养不良的患者需要进行营养诊断。肿瘤患者的诊断应该常规包括营养状况评价，一个完整的肿瘤患者诊断应该包括肿瘤诊断、并存病诊断、营养诊断三个部分。营养诊断的目的就是判断患者有无营养不良、判断营养不良的严重程度、了解患者是否合并代谢紊乱、判断患者能否从营养疗法中获益、是否需要代谢调节治疗，从而使营养疗法有的放矢，保证营养疗法及时而合理；同时避免营养素的滥用，减轻患者的经济及代谢负担。营养诊断不仅仅在入院时实施，在治疗过程中也应不断地进行再评价。
肿瘤患者的营养诊断包括营养筛查、营养评估和综合评价三级诊断【2】，各级诊断的内容和目的是不一样的。营养筛查（一级诊断）的目的在于发现风险，有风险的患者要制定营养疗法计划，同时实施进一步营养评估；营养评估（二级诊断）的目的是发现营养不良并将营养不良进行分度，从而指导营养疗法。综合评价（三级诊断）的目的就是为了对营养不良的原因、类型及代谢情况进行分析。三级诊断的实施时机、采用方法、实施人员也都是不一样的。
3 完成饮食、营养与功能评价
膳食调查是调查肿瘤患者每天进餐次数，摄入食物的种类和数量等，再根据食物成分表计算出该患者每日摄入的能量和其他营养素，然后与推荐供给标准进行比较，判断膳食质和量能否满足患者所需，并了解膳食计划，食物分配和烹调加工过程中存在的问题，提出改进措施。常用方法有询问法、膳食史法，调查日数为5～7日。
患者主观整体评估（PG-SGA）是肿瘤患者首选的营养评估工具，得到美国营养师协会及中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会的大力推进【3】。该工具由患者自我评估及医务人员评估两部分组成【4】，因而需要患者、医务人员的密切配合，从而保证营养评估的准确。
功能评价包括健康状况自我评分、肌肉功能评价及生活质量（QOL）评价。健康状况自我评分常用卡氏评分法（KPS）；肌肉功能常用握力和6分钟步行试验；QOL常用EORTCQLQ-C30V3.0中文版，包括生理状态、心理状态、社会功能状态、主观判断与满意度四个方面。
膳食调查、营养状况评估及功能评价都是肿瘤患者营养诊断的核心内容，是一种逐渐推进的诊断方法。膳食调查反映饮食摄入现状；PG-SGA反映机体营养状况，即饮食导致的营养后果；功能评估反映饮食、营养对机体生理、心理功能的影响。三者不能互为替代。
4 查看实验室及仪器检查结果
临床实验室检查、仪器检查是疾病和营养诊断不可或缺的基本手段，也是制定营养干预方案的重要依据，还是评价营养干预疗效的有效参数。
营养不良是一种综合征，包括能量和多种营养素的摄入不足、吸收障碍、利用异常等多个环节，涉及蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和水这六大营养素【5】。营养筛查与评估只能获得能量不足的营养不良诊断，不能诊断其他如蛋白质缺乏、维生素缺乏、矿物质缺乏等类型营养不良，也难以分析营养不良的原因、是否合并器官功能障碍、是否存在代谢紊乱等。因此，实验室检查、仪器检查是必须的。
对检查结果的判断要多维和动态分析，不能孤立地、静止地分析某一项结果，异常结果可能是真实的异常，也可能是操作错误，还可能是时机不当。
5 提出饮食、营养建议
肿瘤患者的营养误区比任何其他疾病都要多，其中最常见的误区是忌口、偏饮偏食、迷信素食、迷恋保健品，其后果只能是营养不良、生活质量下降、生存时间缩短。破除误区、传授科学营养知识、提出合理饮食、营养建议十分重要。
有患者认为鱼、家禽、家畜等是发物、是酸性食品，因此不能吃。实际上，上述动物食物都是优质蛋白质来源，肿瘤患者蛋白质需求高于健康人。2009年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南提出：肿瘤患者的氨基酸需要量推荐范围最少为1g/kg/d到目标需要量的1.2～2g/kg/d之间。Bozzetti等【6】认为，肿瘤恶液质患者蛋白质的总摄入量（静脉＋口服）应该达到1.8～2g/kg/d，支链氨基酸（BCAA）应该达到≥0.6g/kg/d，必需氨基酸应该增加到≥1.2g/kg/d。严重营养不良肿瘤患者的短期冲击营养疗法阶段，蛋白质供给量应该达到2g/kg/d。而且营养学没有发物及酸性食品之说，更何况人体有强大的酸碱平衡系统。单纯素食无益于健康，主张荤素搭配，植物性食物占70%～80%，动物性食物占20%～30%；主张粗细搭配，粗加工食品与精加工食品搭配，细粮（米、面）与杂粮（玉米、小米、红薯等）搭配。反对忌口，反对偏食，建议增加食物品种，每天进食20种以上食物，每周进食30种以上，食物或营养素来源（包括产地）愈杂愈好。主张：南方人增加一些北方食物，北方人增加一些南方食物；山区人增加一些海产品，海边人增加一些山产品；西方人增加一些东方食物，东方人增加一些西方食物。保健品不等于营养素，不主张常规补充保健品，推荐以增加果蔬摄入量来补充植物化学物。饥饿不能饿死肿瘤细胞，只能引起营养不良，导致体重丢失，导致免疫力下降，使肿瘤生长更快，患者生存时间缩短。动物研究发现【7】：高蛋白质配方喂养动物体重增加，肿瘤体积缩小，生存时间延长。营养良好不会促进肿瘤生长，而会提高免疫功能，帮助杀灭肿瘤，从而提高患者生活质量，延长患者生存时间。
6 宣教肿瘤的病理生理知识
肿瘤细胞是与生俱来的“生理细胞”，正常细胞也可以突变为肿瘤细胞，然而，肿瘤细胞是否形成肿瘤取决于机体免疫功能。有人总结了肿瘤细胞的十大特征【8,9】，见图2。
图2、肿瘤细胞的十大特征
恶性肿瘤从三个方面影响患者：①肿瘤在原发脏器或转移脏器无限制生长、破坏其正常生理结构、导致所在器官的功能损害；②肿瘤细胞生长、合成代谢，消耗大量热量和蛋白质，导致机体营养不良；③肿瘤细胞产生多种炎症、代谢因子，导致机体代谢紊乱、免疫障碍。
现代研究认为，肿瘤是一种慢性疾病，一种代谢性疾病，一种低度慢性炎症，营养疗法、代谢调节治疗可以发挥核心作用，应该成为肿瘤患者的一线疗法或基础治疗【10,11】。
7 讨论个体化营养干预方案
完整的肿瘤治疗包括病因（病灶）治疗、症状治疗及支持治疗三个方面。营养干预是支持治疗的核心，营养干预的手段有饮食调整、肠内营养、肠外营养三个方法，实施营养干预的通路有口服、管饲及静脉三条途径，其中，口服方式最符合人体的生理特点，它包括口服饮食，口服营养补充（ONS）及全肠内营养（TEN）；管饲包括经鼻、经胃及经小肠管饲；静脉有外周静脉、中心静脉两条途径。
通过前面的膳食调查、营养评估、实验室及仪器检查结果，可以确定患者是否存在营养不良、是否需要营养干预，确定营养支持疗法的性质是补充还是替代，确定患者的能量及营养素需要量，预测营养支持疗法的疗程，从而根据患者的实际情况，选择合适的营养支持疗法途径。
在实际工作中，营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则【12】（图3）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择ONS、TEN/EEN，最后选部分肠外营养（PPN）、全肠外营养（TPN）。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。
图3、营养不良五阶梯治疗模式
8 告知营养干预可能遇到的问题及对策
营养干预作为一种治疗手段同样会遇到各种各样的问题，包括各类不适与并发症等，告知患者可能遇到的问题及其对策，可以显著提高患者对营养干预的依从性。肠内营养过程中最常见的并发症如下：
8.1 误吸
误吸是一种严重并发症，多由胃、食管反流所致，意识不清或呕吐反射减弱的患者更易发生。引起误吸的危险因素还包括食管括约肌无力，体位不当，喂养管管径过大，胃内食物潴留。喂养时抬高床头30°～50°，喂养结束后应保持该姿势30分钟，处理胃潴留，促进胃排空，可以有效减少误吸的发生率。
8.2 胃潴留
胃潴留是误吸的一个重要诱因。实施肠内营养，特别是手术后肠内营养的速率应循序渐进、逐渐升高，从10ml/h开始，每天增加10～30ml，如第1天10～30ml/h，第2天20～60ml/h，第3天30～90ml/h，如果不能耐受，则回到以前的可耐受速率。
经胃喂养的患者第一个48小时内，应常规检查有无腹胀，每4～6小时听肠鸣音1次，每3～4小时测定胃残余量（GRV）1次，最大GRV≤250ml或不应超过输注量的50%。如果第一个4小时GRV＞250ml，抽吸胃内液体，开始使用胃动力药，继续相同速率的肠内营养；如果4小时后仍然GRV＞250ml，去除全部残余量，以30ml/h递减肠内营养速率直至维持30ml/h，继续使用胃动力药，并可考虑幽门后路径实施肠内营养。经幽门后喂养的患者如果出现胃潴留，可同时经胃置管减压，继续或终止肠内营养。
8.3 腹泻
腹泻是肠内营养的常见并发症。其原因可能与营养液低温、营养液过量、感染、药物、食物种类、营养管部位、喂养频率、乳糖不耐受及肠道吸收功能障碍等多种因素相关。排除感染、本身肠道功能紊乱、药物相关因素（如抗生素、抗心律失常药等）、焦虑等无关营养的腹泻后，再通过以下措施缓解腹泻：①在配置和使用过程中，严格无菌操作，做到现配现用；②调整输注速度和喂养频率，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则；③调整肠内营养配方，检查是否存在引起腹泻的相关物质如乳糖，或改用含有可溶性膳食纤维的肠内营养配方；④如果怀疑肠道吸收功能受损，可换用低聚或单体配方、谷氨酰胺配方、短肽配方；⑤若严重腹泻持续存在且无法解决，可考虑药物治疗或肠外营养。
9 预测营养干预效果
营养干预是一项整体治疗，其疗效是确切的、可评价的，其疗效的预测和评价是整体的、多参数的，包括10个方面：摄食情况、实验室（生物化学）检查、能耗水平（代谢率）、人体学测量、人体成分分析、体能评价、心理评价、生活质量评价、病灶（体积及代谢活性）及生存时间。
个体化营养干预的目标并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤【13】。这些目标分为两个层次：基本目标和最高目标。基本要求：是满足营养需求、改善营养状况。具体要求是四个达标：满足90%液体目标需求、≥70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求。最高目标：是调节异常代谢、改善免疫功能、修饰炎症反应，控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。
具体到临床实践上，希望通过营养干预，增加患者体重，提高瘦体组织量（肌肉量），改善体能（如提高握力），提高手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗的耐受力，保证抗肿瘤治疗的足量、按时、顺利实施，减少不良反应及并发症，缩短住院时间，节省住院治疗费用。其最终目标是提高治疗效果、改善生活质量、延长生存时间。
10 规划并实施营养随访
营养教育不仅仅是传授饮食、营养知识，更加重要的是学习如何改善营养，改变饮食行为，养成良好的饮食、营养习惯，从而改善营养与健康。因此，营养教育是一个长期的过程，是一个养成的过程，所以，随访十分重要。营养教育成功与否，其关键部分是进行定期的营养随访，营养随访是了解营养疗法有效性和饮食摄入是否充足的重要方法，它同时还承担着一部分教育和干预的内容。初次实施营养教育时，要为每一个患者建立随访档案，制定营养随访计划，预约随访时间。肿瘤患者由于生理和心理的问题以及营养不良的严重性，更加需要接受长期的营养教育，以维持健康的饮食习惯和良好的生活习惯。
传统的随访方法有医院就诊、家庭访问、通信随访、电话随访等，互联网技术的出现极大地提高了随访的效果和随访率，改变了传统的随访方式，但是不能取代传统的医院门诊就诊。
随访应该在固定的时间，由固定的营养支持疗法小组成员负责实施。出院后1个月内，建议每周随访一次；出院后2～3个月，建议每2周随访一次；出院后3～6个月，建议每月随访一次；出院6个月后，每3个月随访一次；出现任何问题不能自行解决时，随时随访或去医院就诊。
随访内容包括上面讨论的营养教育的9个方面内容，重点是了解疾病情况、营养状况评估及影响因素的评估、回答患者提出的问题、提出营养疗法建议、调整营养干预方案、指导下一阶段营养疗法。
研究已经证明：肿瘤患者营养教育是一项经济、实用而且有效的措施。Isenring等【14】报告个体化的膳食营养咨询或教育，无论是否补充营养剂，都可以有效地预防抗肿瘤治疗引起的体重丢失，改善营养状况，提高生活质量，从而保证治疗的顺利进行。Ravasco等【15】将111例结直肠癌放疗患者均分为3组：第1组患者接受个体化营养咨询和教育，第2组患者接受饮食补充并摄入常规食物，第3组摄入常规食物，结果发现，第1组患者能量及蛋白质摄入显著增加，不良事件发生率显著减少，生存时间显著延长，与第2、3组比较，差异显著，见图4。
图4、不同治疗对肿瘤患者生存概率的影响
国内一项荟萃分析比较了常规护理和个体化营养干预两种方法对肿瘤患者的作用，结果发现个体化营养干预患者生活质量明显提高【16】。
营养教育不仅仅是传授饮食、营养知识，更加重要的是学习如何改变饮食行为，养成良好的饮食、营养习惯，从而改善营养与健康。因此，营养教育是一个长期的过程，是一个养成的过程。肿瘤患者由于营养不良发生率更高、原因更加复杂、后果更为严重，因而更加需要接受长期的营养教育，以缩短住院时间，减少并发症，改善临床结局，进而提高生活质量，延长生存时间。
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