两年前，国家医保局的一则文件让互联网医疗行业瞬间沸腾。医保发〔2019〕47号文，首次明确了互联网医疗服务可以纳入医保支付。
时隔两年，据近日动脉网蛋壳研究院《2021互联网医院报告》的调研数据显示，已投入运营的互联网医院中，43%接通了医保支付；其中，医院主导的互联网医院医保覆盖率已达53%。另据公开数据统计，部分省份互联网医院的医保结算已达数千万元，次均报销200多元。
医保支付在怎样促进互联网医疗发展？还有哪些问题需要解决？经历了疫情的考验后，有必要再次探讨这些问题。
2019年以来，国家医保局多次主导发布了互联网医疗医保支付的相关政策。截至目前，已有26个省份跟进，制定相应的实施意见或落地细则，互联网复诊、远程会诊、远程监测和远程诊断是互联网医疗定价和医保支付的几个大类，其中，互联网复诊成为标配项目。从顶层设计看，互联网医疗的医保支付政策日趋完善，各环节确定性越来越强。2020年，互联网医疗医保支付在疫情防控期间作用积极；11月，《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》指出，申请“互联网+”医疗服务医保补充协议的医疗机构应具备六个基本条件，自此，互联网医疗医保支付进入实操阶段。2021年以来，互联网医疗医保支付更是被写入多项重量级政策。2021年2月1日起，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称“两定办法”，医疗保障定点医疗机构和医疗保障定点零售药店简称“两定机构”）实施。这是自1999年国家建立医保定点协议管理制度以来，首次全面、系统地进行医保定点协议管理体系的重构。“两定机构”是医保体系中的关键主体。随着医疗卫生服务体系迅速发展，医疗机构数量明显增加，互联网医疗等新形态出现，医保定点管理面临新形势。为此，新的“两定办法”简化了申请条件、优化评估流程、完善协商谈判机制，有助于扩大医疗资源供给。按规定，互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。国家医保局主导的互联网医疗支付政策，资料来源：国家医保局官网，动脉网制图此外，2021年7月发布的《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》提出，各统筹地区医保部门要加快完善本地区“互联网+医疗服务”医保支付协议管理。2021年8月，国家卫生健康委、国家医保局组织制定的《长期处方管理规范（试行）》要求，互联网医院提供长期处方服务，应当结合其依托的实体医疗机构具备的条件，符合医疗机构药事管理、互联网诊疗管理相关规定和本规范，加强医疗质量和安全监管。整体上看，互联网医疗医保支付正在进一步融入医保体系中。在国家医保局不断完善顶层设计的同时，各省份落地迅速。2020年7月，山东省医保局发布了《山东省互联网医院医保定点协议文本（试行）》（以下简称《定点协议》），是全国首个省级层面的互联网医院医保定点协议文本。《定点协议》从互联网医院医保定点准入标准、诊疗服务管理、服务范围、费用结算、药品管理、责任义务、协议效力等方面明确了医保经办机构和互联网定点医院的权利义务。鼓励大型医疗机构通过创新慢病医保服务模式，有效缩短排队等待时间，强化慢病管理，推动线上线下相结合，加快实现从线下就诊到线上复诊的分流。浙江省则先后出台了《关于加快推进“互联网+医保”发展 促进医保数字化转型的意见》以及《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》，公布了首批“互联网+”医疗服务价格项目，将慢性病复诊费和药品费纳入医保支付范围；并在省本级和杭州、宁波、温州、嘉兴、金华、衢州、台州、丽水等8个设区市开通了部分三级医院、二级医院和社区医院的互联网+医保支付。2021年4月，《浙江省医疗保障条例》新闻发布会上，浙江省医保局表示，要进一步加大互联网+医保推进力度，将其拓展到所有统筹区，并把有条件实施互联网医疗服务且符合条件的定点医疗机构逐步纳入医保，逐步将适宜的互联网诊疗项目纳入支付范围。截至目前，已有26个省份发布了互联网+医保的指导政策；其中，16个省份制定了互联网医疗服务项目、价格及支付标准。各省份互联网医疗服务项目价格及医保支付标准，资料来源：各地医保局官网，动脉网制图已制定的互联网医疗收费项目以互联网复诊、远程会诊、远程监测、远程诊断四个大类为主，互联网复诊是其中的标配项目。同时，各地区因经济发展水平、医疗资源分布以及实际需求不同，在具体项目制定和定价方面也存在较大差异。例如，甘肃、湖南将互联网心理咨询列入了收费项目，由医疗机构自主定价；宁夏将远程睡眠呼吸监测过筛试验列入收费项目，并制定价格标准；辽宁、黑龙江、山东等地三级医院互联网复诊收费单次不超过10元，四川、北京的三级医院需数十元。各地项目和价格大多设置了1-2年的试行期，试行期结束后，再根据项目的临床价值、价格水平、医保支付能力等进行调整。互联网医疗在试水医保支付过程中，因患者入口和系统对接方式的不同，产生了几种结算流程。第一种是以互联网医院为入口的直接结算。患者在就诊过程中，使用互联网医院系统直接完成复诊费、药费的医保结算和自费支付。例如，在广东省人民医院互联网医院就诊时，符合条件的慢病患者发起在线续方申请，系统获取并显示患者院内3个月内的处方记录，患者选择续方医生、直接支付挂号费；接诊医生收到续方申请并开具处方，药师审方后，患者直接在线进行医保结算和个人支付。重医附属儿童医院也采用了这一方式。在该院定点治疗的高血压、糖尿病特病患儿，可在互联网医院进行线上医保结算。首次进行线上医保支付前，患者家长需到医院登记审核患儿信息，此后就可在互联网复诊时使用线上医保。第二种是以互联网医院为入口的第三方跳转支付。即患者在互联网医院就诊过程中，需要进行医保支付时，系统引导跳转至第三方APP或小程序，通常是参保地的医保官方服务平台，或者由当地政府部门主导建设的综合生活服务平台。2020年，成都市第二人民医院互联网医院上线“门特门诊”功能，针对在医院定点治疗的四川省本级门诊特殊疾病患者，提供在线复诊续方、医保报销服务。患者就诊时，进入互联网医院“门特门诊”专栏，选择对应的省医保门特就诊人，选择医生进行复诊，与医生沟通，开具特定药品后，前往“四川医保APP”进行缴费，支付完成后返回查看门特处方。2021年7月，上海儿童医学中心互联网医院开通了在线医保支付。预约复诊后，上海医保患者会自动跳转至“随身办”小程序，完成复诊挂号费的医保结算。医生开具复诊处方，审核完成后会推送给患者，上海医保患者会再次跳转至“随申办”小程序，完成药费在线支付。第三种是以医保APP或综合生活APP为入口进行的直接结算。这种方式将互联网医院和其他便民服务整合到一个平台，患者可在平台上选择医院复诊，之后利用平台统一的数据接口进行医保支付。2020年3月，江苏省南通市第六人民医院互联网医院正式进驻南通医保APP，为参保患者提供内科、外科、儿科等20多个科室的诊前、诊中、诊后全流程服务。参保人员点击南通医保APP首页的“互联网医院专区”，就可完成在线预约挂号—视频问诊和图文咨询—在线处方—在线付费—快递送药到家的全流程。江苏省人民医院互联网医院则通过当地综合生活服务平台“我的南京”实现在线医保支付。南京市医保患者下载“我的南京”APP，点击“医院服务”并选择江苏省人民医院，开通医保线上支付、绑定就诊卡；完成在线复诊后，患者再选择APP中的“云支付”功能，即可进行医保在线结算。整体上看，上述几种流程都能实现快捷的线上结算，正如医院信息化过程中的线上预约挂号，既有单体医院的入口，也有平台类入口，多渠道满足患者需求。据《2021互联网医院报告》调研结果统计，已投入运营的互联网医院中，43%实现了医保支付。其中，医院主导型互联网医院已开通医保支付的比例超过50%。医保支付的完善，能从多方面支撑互联网医疗发展。调研显示，在医院主导的互联网医院中，是否有医保支付所呈现出的运营数据有较大差异。如下图所示，有医保覆盖的情况下，日均诊疗量50人次以下的医院仅占28.2%，500人次以上的医院占20.5%；而没有医保覆盖的情况下，日均诊疗量50人次以下的医院多达51.4%，500人次以上的仅占11.4%。这充分说明，医保环节的完善有利于促进患者使用习惯养成，同时提升互联网医院运营效率。 医院主导的互联网医院中，是否有医保支付的问诊量对比，数据来源：医院调研，动脉网制图除了医院主导的互联网医院之外，大型企业也通过在各地落地的互联网医院与当地医保对接，以实现医、药、险的业务闭环。在多地建设和运营互联网医院成为互联网医疗公司强化线下医疗资源连接、提升属地化服务能力、提升线下流量转化的重要途径，也是开通当地医保支付的基本前提。平安健康2021年上半年业绩报告显示，已在10个城市获得自建互联网医院资质，并已与205家医院达成合作共建互联网医院平台的协议。在自建和共建项目中，已在湖北、宁夏银川两个区域和暨南大学附属顺德医院、东莞市中医院、福州中医院打通医保支付。京东健康在宁夏银川、天津、河南郑州、四川自贡等城市已落地互联网医院。其中，南开京东互联网医院已接通医保支付。目前，微医已连接全国7800家医院，建成并运营的27家互联网医院中，有17家可实现医保支付。此外，医联旗下的海尔森互联网医院打通了成都医保个账支付；圆心科技集团旗下银川妙手互联网医院也被纳入了医保定点支付机构。在互联网医疗医保落地过程中，多个省份已公布医保结算数据。2020年至今，北京市医保局总结确定了11批互联网+医疗服务医保定点机构；截至2021年8月，共有30家医院的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，北京协和医院、中日友好医院等大型三甲医院的互联网医院均在其中。 部分区域互联网医疗服务医保支付费用，资料来源：公开报道，动脉网制图从具体报销数据上看，据国家医保局公布的数据显示，截至2020年底，北京19家医院通过互联网诊疗接诊45779人次，共发生费用1746.2万元，其中医保支付923.8万元。此外，浙江、宁夏、上海等地的在线医保支付也已有成效显现。截至2021年4月，浙江省纳入医保定点的互联网医院有222家，线上会诊、复诊医保结算人次已经达到12.3万人次，线上支付2740万元。截至2021年7月底，宁夏银川的互联网医院线上签约门诊大病患者逾2.4万人，线上问诊3万多人，医保报销246.6万元。从已经公布了医保结算费用的几个区域看，患者次均报销费用大约在数十元到200元之间，产生了实际的便民价值。首先是服务成本测算。对患者来说，线上复诊省去了到医院的交通费、排队时间，就诊成本确实更低。对医生来说，线上接诊和线下接诊的耗时理论上是相同的，甚至有不少医生认为，由于线上沟通更方便，且问诊时效长，患者可能在问诊有效期内发起多轮对话，导致医生需要花费比线下更多的时间来回答。对医院来说，建设互联网医院、打通医保支付接口、安排运营人员、制定互联网医生激励制度，都会产生不小的成本。目前，按照医保政策规定，公立医疗机构开展互联网复诊，由不同级别医务人员提供服务，均按普通门诊诊察类项目价格收费。这也意味着在医生和医院付出更高成本的情况下，难以获得相应收益，一定程度上影响了医院和医生的积极性。因此，在互联网医疗服务成本测算与定价方面，有待进一步优化。当前，各地支付政策以试行为主，即试行期间发现的问题和积累的经验，将影响未来政策走向。未来互联网医疗是否可以通过普通门诊与特需门诊相结合，既保证医保基金运行安全，又保证医院收益平衡，并充体现医生劳务价值，这是值得考虑的方向。其次是医保定点资质的使用。政策已经明确，互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议。这对实体医院主导的互联网医院来说并不难，本质就是将原本在线下报销的部分医保转移到了线上。对于企业主导的互联网医院来说，在一家互联网医院依托一家实体医疗机构的情况下，也容易理顺合作关系。但如果多家互联网医院依托同一家实体医疗机构申办，那么，线上线下的医保分配该如何理顺？这还有待探索。不过，互联网医疗除了考虑医保支付带来的利好之外，更应该考虑运用技术力量确保医保基金安全，通过人工智能、大数据等技术为医保提效控费，这才是行业持续发展之道。本文提到的互联网医院调研数据详见《2021互联网医院报告》，扫描下方小程序码可下载全文。想要联系动脉网报道的企业，请点击文末左下方“阅读原文”填写表单，我们的工作人员将尽快为您服务。声明：动脉网所刊载内容之知识产权为动脉网及相关权利人专属所有或持有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。
