早读 | 肩部疼痛就诊患者，65%都不是肩周炎惹的祸！
（一）基本概述
1.定义
肩峰下撞击综合征（SAIS）是1972年由Neer首先提出来的，是指盂肱关节在进行外展或上举动作时，肩峰下的空间结构受到肱骨头与肩峰的撞击和反复摩擦，引起的肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎症、退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和肩关节活动受限、肌肉力量下降等。
2.分类
从病因角度可以把撞击综合征分为两类：
1）内源性撞击
是指因过度使用、肌腱张力负荷过大、肌腱创伤引起的肌腱退行性病变，或是因骨或软组织结构异常，造成出口部狭窄而发生的撞击征。
2）外源性撞击
是指肩关节稳定结构破坏或动力装置失衡，而导致的肩峰下撞击征。主要包括肩胛骨与盂肱关节的异常运动模式、不良姿势造成的肩胛骨位置异常、肌肉力量不均衡等。
（二）解剖
肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，具有近似典型滑膜关节构造，它的上界由肩峰，喙突、喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱、冈下肌腱、二头肌腱长头、喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。肩峰下间隙的宽度因人而异，肱骨头到肩峰的距离平均为9~10mm。
（三）损伤机制
1.原发性撞击
Neer于1972年指出，肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。他特别指出，肱骨头并非与整个肩峰发生撞击，而是与肩峰前外缘发生撞击。
2.继发性撞击
Morrison认为随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击。
3.肩关节不稳
一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳、棒垒球的投手等。
（四）损伤分期
根据肩袖组织的损伤情况，Neer将肩峰下撞击综合征分为三期：
Ⅰ期（肩袖水肿出血期）：肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一，还包括一次性单纯的肩部损伤史，如躯体接触性剧烈运动或严重摔伤之后造成的冈上肌腱、肱二头肌长头腱和肩峰下滑囊的水肿与出血。
Ⅱ期（慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期）：肩峰下反复撞击使滑囊纤维化囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存，增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。
Ⅲ期（肌腱断裂期）：主要病理变化是冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复损伤、退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂。
（五）临床表现
1.病史
大多数患者起病隐匿，许多患者有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。
2.症状
肩部疼痛是最主要的症状，疼痛通常位于肩峰外侧，或位于二头肌腱沟处，有时可放射至三角肌止点区域。在病变初期，疼痛通常在肩部运动时出现，尤其是前屈，外展等动作，休息时无疼痛。
随着病情的发展，逐渐出现静息痛和夜间痛。患者不能向患侧卧，睡眠翻身时经常被疼醒。
多数患者肩部活动范围是正常的，一些患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的。
由于疼痛，部分患者会感觉力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。
另外，部分患者肩部活动时，肩部有响声，有人还有绞索感，这可能是由于肩峰下滑囊炎、肩袖或二头肌腱的病变导致。
3.体征
（1）痛弧征：敏感度很高。让病人外展肩关节，疼痛通常于外展45°~90°时出现，在超过120°后减轻或消失。
（2）牵拉外展试验：当病人外展肩关节出现疼痛时，牵拉上肢后再外展，疼痛消失，即为阳性。X线研究证实，牵拉上肢后再外展时，肱骨大结节不再与肩峰相接触。
（3）Neer撞击征(impingementsign)：也称为前屈上举试验，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，如果诱发疼痛为阳性，原理是内旋时肱骨大结节以及肩袖肌腱与肩峰前下缘发生撞击。
（4）Hawkins撞击征：也称为前屈内旋试验，检查者立于患者侧后方，使患肩关节内收位前屈90°，肘关节屈曲90°，前臂保持水平，检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛为阳性，原理是内旋时肱骨大结节和冈上肌肌腱从后外方向前内撞击喙肩弓。
（5）Yocum test：是Hawkins征的补充，患者手臂置于对侧肩关节，肘关节被检查者抬起，出现疼痛为阳性。
（6）Coracoid impingement test：检查喙突的撞击， 检查与Hawkins征相同，但疼痛发生在喙突处。
4.辅助检查
（1）X片：常规拍摄肩关节正位及冈上肌出口位X线片。典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变。通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状和厚度。
Bigliani将肩峰形状分为三型：Ⅰ型为平直形肩峰；Ⅱ型为弧型肩峰；Ⅲ型为钩状肩峰。
Snyder根据肩峰厚度将肩峰分为三型，Ⅰ型小于8mm，Ⅱ型8～12mm，Ⅲ型大于12mm。上述分类对于决定术中切除肩峰骨质的数量有重要意义。
（2）B超：主要对肩袖、二头肌腱和肩峰下滑囊等进行检查。
（3）MRI：主要对肩袖、二头肌腱、盂唇、滑膜、软骨和肩峰下滑囊等结构进行检查。
（六）诊断
诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征，治疗方法的选择在很大程度上依赖于患者的症状及功能。必须对肩关节进行详细检查，不能通过某一个体征或试验结果确立诊断。
首先应检查压痛部位，压痛经常位于肩峰前外缘，二头肌腱沟及肩锁关节。当肩关节后伸内旋时，可以在肩峰前缘触摸冈上肌腱止点部。病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。多数患者肩关节主动活动无受限。
1）诊断要点：
肩部疼痛是最主要的症状，疼痛通常位于肩峰外侧，或位于二头肌腱沟处，有时可放射至三角肌止点区域；
在病变初期，疼痛通常在肩部运动时出现，尤其是前屈，外展等动作，休息时无疼痛；
随着病情的发展，逐渐出现静息痛和夜间痛；
患者不能向患侧卧，睡眠翻身时经常被疼醒；
多数患者肩部活动范围是正常的，一些患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的；
由于疼痛，部分患者会感觉力弱，如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在；
另外，部分患者肩部活动时，肩部有响声，有人还有绞索感，这可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二头肌腱的病变导致。
2）Nikolaus等提出，满足以下五项标准中的三项，可以诊断肩峰下撞击综合征：
1）肩峰前外缘压痛；
2）上肢外展时痛弧征阳性；
3）与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；
4）Neer撞击试验阳性；
5）肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。
（七）治疗
肩峰下撞击综合征的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。
1.保守治疗
保守治疗的方法及目的包括：
应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症；
通过主动运动保持关节正常的活动范围；
通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。
保守治疗的时间应根据症状的严重程度，病人的职业和运动水平来决定，至少应持续三个月，通常在半年左右。
药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛药物，局部外用药及肩峰下间隙封闭治疗，封闭治疗不宜超过三次，有研究表明，激素会干扰细胞代谢，导致肩袖肌腱及周围软组织的萎缩。物理治疗可以选择超短波等措施。
对于急性期患者，可以使用颈腕吊带或三角巾制动1~2周，期间应每天全范围活动肩关节数次，避免出现关节粘连。
2.手术治疗
如果经过严格的保守治疗，病人的症状不缓解，可采用手术治疗。手术采用肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩锁关节骨赘切除。如果肩锁关节退变严重，可行锁骨远端切除。
切开手术操作相对简单，容易掌握。采用喙突至肩峰前外端斜切口，沿三角肌纤维方向钝性分开肌纤维，暴露肩峰下间隙。切除增生滑囊，行前肩峰成形，使其成为Ⅰ型肩峰。
关节镜下肩峰下间隙减压术：
①经后入路镜入肩峰下间隙，肩峰外侧入路入刨刀及射频，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面，明确肩峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖有无撕裂；
②射频切断或部分切断喙肩韧带；
③肩峰外侧入路入磨钻，磨平肩峰前缘；
④肩峰外侧入路入关节镜，后入路入磨钻，将已切除部与未切除部之间的嵴磨平。
本文为好医术作者综合整理，部分内容参考自陈连旭老师课件，仅用于学习交流！