恶性结直肠息肉的内镜识别和管理策略（要点）
译者写在前面的话：本文为US的相关指南建议，一些病理名词，也是遵循WHO相关标准。另，本文为要点小笔记，如需详细资料，请阅读英文原文。
Endoscopic Recognition and Management Strategies for Malignant Colorectal Polyps: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
结直肠息肉是大多数结直肠癌的癌前病变。结直肠息肉的癌变率在0.2%到5%之间。在大多数患者中，恶性息肉是临床相关CRC的最早形式，因为肿瘤浸润粘膜下层，可能发生淋巴和血管转移。转移的风险取决于一些内镜和组织学特征。一些恶性息肉可以通过内镜处理，因为残留在肠壁和/或邻近淋巴结的癌症风险非常低。其他被内镜切除的恶性息肉最好是手术切除，因为单纯内镜切除伴随有很高的残留癌和/或淋巴结转移的风险。
本文的目的是指导内镜医师如何评估内镜下与癌相关的病变，讨论这些因素如何指导内镜治疗，并概述在恶性息肉经内镜切除后是否建议手术治疗的因素。
在结肠镜检查中，恶性息肉的最佳处理是以内镜诊断为基础的。在内镜切除前，结肠镜检查发现的每一个结直肠病变都应对病变的形态、表面结构和血管形态进行完整的评估。结直肠病变的深部粘膜下浸润被定义为≥1mm (1000 um)的粘膜下浸润，并与内镜切除后残留癌的高风险相关，特别是淋巴结转移的高风险。
关键问题、建议和讨论
问题1a：结直肠息肉的哪些内镜特征可预测粘膜下深浸润癌？
问题1b：当怀疑粘膜下深浸润癌时，应如何处理无蒂息肉及有蒂息肉？
建议：
1a.我们建议，具有以下特征的有蒂息肉和无蒂息肉都应考虑有粘膜下深浸润：NICE 3型或Kudo V型(Vn和Vi)。
强建议；高证据
1b.有这些特征的无蒂病变应进行活检(在表面特征破坏区域)，穿刺(除非在盲肠或其附近)，并建议进行外科手术。有蒂息肉如有粘膜下深浸润，应行内镜下息肉切除术。
弱建议；低证据
讨论
无蒂病变(0-Is和0-II)
粘膜下深浸润的内镜特征是高度特异性的。Hayashi等人使用80张图像和5名内镜专家对NICE 3个特征（颜色、血管、表面结构）进行了验证，并报道3个粘膜下浸润性癌中任意1个的预测准确率为94%，阴性预测值为96%。
同样，Kudo分类中的pit pattern Vn型提示粘膜下深浸润。当发现无蒂病变伴NICE 3或Kudo Vn特征时，活检应取表面特征破坏区域，若不在盲肠内或其附近，可穿刺活检，并建议进行外科手术。
NICE 3和Kudo Vn特征常与表面溃疡和不规则有关。无蒂息肉的非抬举征也与粘膜下深浸润有关，阳性预测值约为80%。然而，病变也可能因为之前的活检、烧灼或穿刺活检导致粘膜下纤维化而不能抬举。
有蒂病变(0-Ip)
有蒂息肉具有粘膜下深浸润的特征，是内镜切除的候选对象，因为总的组织学特征仍然是有利的。所有有蒂病变应通过蒂部行整体切除，并经息肉头端及蒂部切成两瓣行病理学检查。准确的组织学诊断是准确的分期和治疗的关键。
问题2a：哪些内镜下特征预测无蒂息肉粘膜下浅浸润的风险?
问题2b：无蒂或有蒂的恶性息肉伴粘膜下浅浸润的内镜下切除的最佳方法是什么?
建议：
2a：LST-NG形态伴无蒂或凹陷，LST-G伴有明显结节，提示有粘膜下浸润性癌的高风险。
弱建议；中等证据
2b：我们建议在可行的情况下，基于当地的专家意见，考虑对此类病变进行整块内镜切除，而不是分片切除。对于以结节为主的LST-G，至少应考虑结节区整块切除。所有有蒂息肉，即使是大的，也应整块切除。
弱建议；低证据
讨论
在无蒂的病变中，如果内镜下没有粘膜下深浸润的特征，下一步就是评估息肉的其他形态学特征，以预测粘膜下浅浸润的风险。如果出现以下所述的形态学特征，应考虑整块切除病变以进行精确的病理评估。
凹陷性形态(0-IIc)的息肉常与浸润性癌有关，即使是很小的息肉。结合Paris分类和大体形态学，能提高对隐蔽或隐匿性粘膜下浸润癌的预测（定义为缺乏粘膜下浸润性癌的内窥镜特征，如凹陷或溃疡的部分，或表面pit pattern破坏的区域），像0-Is非颗粒型和0-IIa+Is非颗粒型病变总体上有更高的潜在粘膜下浸润癌的风险。JNET分类中的2B型病变有较高的粘膜下层浅浸润风险，如果可行，应考虑整块切除。在没有全光学放大的情况下，JNET能否得到准确的应用仍是未知数。
单纯的病变大小和位置都不能有足够的鉴别价值来可靠地预测粘膜下浸润的风险，但结合其他内镜特征，这些因素值得考虑。多项研究表明，病变≥20mm时粘膜下浸润的风险更高。结肠中一些大的无蒂病变是LST-G。这些病变浸润粘膜下的风险较低，这可能允许它们向外侧长出较大距离，同时保持良性。据相关研究报导，与LST-G相比，LST-NG更常出现在右半结肠，并有黏膜下浸润。
综上所述，在缺乏粘膜下深浸润的内镜特征时，与粘膜下层浅浸润风险增加相关的内镜特征包括LST-NG（特别是有凹陷形态）和有明显结节的LST-G。如果将这些病变整体切除，并在病理科对切除的标本进行正确的切片，就有可能准确测量任何粘膜下浸润的深度。
因为粘膜下层浅浸润与内镜切除术后肠壁或淋巴结残留癌的极低风险相关，整块切除和粘膜下浅浸润的患者可以避免手术切除，而对于同一病变，在分片切除后可能需要手术切除。如果内镜下整块切除超出内镜医师的能力范围，这些患者应转到具有适当内镜专业知识的专门中心。ESD已被证明与最高的整体切除率相关，并可在美国的一些中心使用。
问题3 如息肉的特征是粘膜下癌并已整体切除，标本应如何准备提交病理？
建议
3：我们建议整体切除具有浸润性癌相关特征的标本，以优化标本定位和病理评估的方式处理。
弱建议；低证据
讨论
病理报告应包括息肉的位置、大小和形态（无蒂vs有蒂）。有癌变风险的整块切除的息肉在福尔马林浸泡前应固定在牢固的平面，并在垂直于内镜切除平面进行病理切片。
对于已切除的带蒂息肉，应通过吸引通道或使用网篮或圈套器来取出病变。大的有蒂病灶整体切除后不应为了便于通过吸引通道取出而切碎。在提交病理后，病变应被一分为二，使切片穿过整个息肉头和蒂部。蒂部的烧灼烧伤通常为病理医生确定标本的切片方向提供了一个很好的标记。如果蒂部迅速缩回，在将标本放入福尔马林前，在蒂部放置一个大头针，可以确保病理医生识别出蒂部并将标本正确定位以进行切片。
对于经EMR或ESD术怀疑有粘膜下浸润的无蒂病变，新鲜标本应用不锈钢针固定在平面上，再进行福尔马林固定。不固定标本会导致标本的组织收缩和卷曲，妨碍病理正确定位和切片。病灶应在垂直于切除平面的平面上进行切片，以获得适当的病理定位，一般以2mm间隔对整个病灶进行切片。标本固定不佳也意味着病理医生可能难以找到侧切缘和垂直切缘，因此无法准确测量浸润深度和评估边缘受累情况。
问题4a：无蒂恶性息肉的哪些组织学特征与淋巴结转移相关，从而增加原位或局部复发的风险?
问题4b：有蒂恶性息肉的哪些组织学特征与淋巴结转移相关，从而增加原位或局部复发的风险?
建议：
4a：我们建议整体切除具有浸润性癌相关特征的标本，以优化标本定位和病理评估的方式处理。
弱建议；低证据
4b：我们建议有蒂的恶性息肉被认为具有较高的残余癌或复发癌的风险有以下特征：肿瘤分化差、淋巴血管浸润、肿瘤距切缘1mm以内。
强建议；中等证据
讨论
切除息肉的组织学特征对预测淋巴结转移(LNM)和局部、区域或远处结直肠癌复发有预后价值。大多数评估组织学特征以预测LNM的研究包括那些接受过pT1肿瘤手术切除、有可评估淋巴结和肿瘤组织学细节的患者。
识别与LNM相关的特征，无论是内镜还是组织学上，都是非常重要的，因为它有助于告知哪些患者应该进行外科手术。与有蒂和无蒂(无蒂、扁平、非息肉样)的恶性息肉相关的不利组织学特征包括低分化腺癌、淋巴血管浸润和肿瘤出芽。仅对有蒂的恶性息肉而言，切缘<1mm是一个不利的组织学特征，而对于无蒂的息肉，切除的宽度是重要的。NCCN指南推荐以下4个特征作为LNM的高风险和需要手术的特征：阳性切缘（<1毫米或不确定）、组织学分级3或4级、淋巴血管浸润和肿瘤出芽。需要注意的是，浸润深度和切缘是两个截然不同的概念。浸润深度与无蒂的恶性息肉最相关，对于有蒂的息肉，切缘是重要的。
粘膜下层浸润深度
在无蒂的恶性息肉中，粘膜下浸润的深度是淋巴结转移的重要决定因素，需要手术切除。对浸润深度的评估需要整块切除，内镜医生和病理医生对标本进行适当处理，病理医生使用光学测微仪进行评估。许多研究已经描述粘膜下浸润的深度是LNM的预测因子。对于无蒂息肉，浸润深度(光学测微计测量)为≥1mm被广泛接受为粘膜下深部受累率和LNM风险增加的分界点。
Kikuchi分类也得到了很好的研究。恶性浸润局限于浅表三分之一（SM1）发生LNM的风险较低（1%-3%），可通过内镜切除并密切监测，而对于SM2和SM3，发生LNM的风险分别为8%和23%，需要手术切除。然而，由于在内镜切除的标本中固有肌层正常是不存在的，因此一个准确的SM水平通常是无法确定的。
Haggitt分类用于测量有蒂恶性息肉的浸润深度，4级与发生LNM的高风险相关。有蒂息肉浸润到头、颈或蒂的粘膜下层（1-3级）没有LNM，浸润到蒂部以下的粘膜下层（4级）有27%的LNM发生率。因为有蒂息肉通常是通过蒂而不是在蒂以下进行切断。
息肉切除术后切缘
息肉切除部位癌组织边缘与切除边缘之间的宽度是有蒂或无蒂恶性息肉发生LNM和复发的重要组织学危险因素。对于有蒂息肉，肿瘤靠近切除边缘是一个更重要的组织学危险因素。据报道，对于切缘为≥1mm的恶性息肉，局部癌和/或LNM的复发率为0% - 2%，但对于切除缘为<1mm的恶性息肉，在内镜切除后再手术切除的患者，局部癌和/或LNM的复发率可增加到21%-33%。
肿瘤分化等级
低分化肿瘤发生LNM的风险高于中分化或高分化肿瘤。
脉管浸润
内镜切除标本中的淋巴血管浸润是LNM的另一个独立危险因素，尽管病理医生使用的定义各不相同，观察者间的差异也很大。
肿瘤出芽
肿瘤出芽是指在息肉的浸润性边缘有孤立的癌细胞或5个或更少的癌细胞簇。通常在肿瘤出芽密度最高的热点处计算肿瘤出芽。许多病理医生不常规报告肿瘤出芽。最近，一个国际肿瘤出芽共识会议的建议发表了一份关于定义肿瘤出芽的共识，并明确将肿瘤出芽与肿瘤分级分开。该国际小组在重要声明上达成共识，包括肿瘤出芽定义为单个肿瘤细胞或由4个或4个以下肿瘤细胞组成的细胞簇；肿瘤出芽是恶性息肉LNM的独立预测因子，应在多学科讨论中与其他临床病理特征一起评估，并作为CRC报告系统的一部分。肿瘤出芽报告由AJCC和最新的2018年美国病理学家学院癌症方案推荐。
在内镜下切除恶性息肉后，任何组织学因素的存在都与较高的癌症残留风险有关，应被视为辅助手术切除的一般指征，虽然这个决定必须考虑到单个病人的手术风险和共病。此外，如果肿瘤是无蒂或有蒂的病变，或有蒂的息肉，病理不能准确定位以提供最佳的病理评估，则需要手术治疗。
问题5：恶性结直肠息肉的病理报告标准是什么?
建议
5：我们建议病理报告遵循美国病理学家协会推荐的结构化模板，报告包括组织学类型，分化程度，肿瘤扩散/浸润，蒂部和粘膜边缘状况，以及有无淋巴血管浸润。我们建议包括标本完整性、息肉大小、息肉形态和肿瘤出芽等方面。
弱建议；低证据
讨论
美国病理学家学院提供最新的报告恶性病变的模板。报告应列出肿瘤的位置，内镜医师应在手术要求和内镜报告中包括这些信息。病理医生应报告标本的完整性，以便准确评估边缘。病理医生还应报告息肉的大小和形态(有蒂或无蒂)。在显微镜评估上，组织亚型应按照世界卫生组织的结直肠癌分类报告。此外，分级应该使用4级分级系统来报告，包括高分化、中等分化、低分化和未分化，并评价最严重的区域。
浸润性成分的大小应与肿瘤的最大范围一并报告。粘膜下层的浸润程度，用光学测微计测量，应该评估和报告，特别是对于无蒂息肉。对于垂直切缘，应报告浸润性癌与最深切除边缘的距离(通常以毫米为单位)。另一个重要的发现必须报告的是存不存在的淋巴血管侵犯。如果发现肿瘤出芽，也应报告。
问题6 谁应该参与恶性息肉患者的多学科治疗?
建议
我们建议胃肠病医生、病理医生、肿瘤医生、外科医生和患者之间建立沟通方式，以进行恶性息肉的治疗。
弱建议；低证据
讨论
管理恶性结肠息肉患者应涉及多学科的方法，以达到最佳的结果。由于在诊断、评估和提供最终治疗过程中需要多个步骤，因此非常需要胃肠病医生、病理医生、肿瘤医生和外科医生之间的跨学科合作。要解决的主要问题是患者是否应该接受辅助手术切除，这个问题的答案需要权衡内镜切除术后残留癌或复发的风险与手术切除的风险。根据患者因素(如年龄、共病和患者偏好)和息肉特征(如大小和组织学)做出个性化的决定。医生的角色是提供一个对残留或转移性疾病的风险和手术风险的有根据的评估。在残留癌风险和手术死亡风险相似的情况下，患者的价值是重要的。在后一种情况下，强调共同决策。结肠癌术后总死亡率为1%-8%，与患者年龄和共病相关。恶性息肉的治疗目标是减少手术的过度和不足，同时减少复发或转移癌的机会。
综上所述，恶性息肉的最佳治疗方法始于一个周密的、知识丰富的内镜评估，旨在识别粘膜下深浸润的特征。对于有粘膜下深浸润特征的无蒂病变，内镜活检后手术切除。在没有粘膜下深浸润特征的情况下，对于粘膜下浅浸润风险高的病变，应考虑整块切除和适当的标本处理(如果可行的话)。当病理学报告提示一个病变被内镜下完全切除后，建议进行辅助手术的决定是基于息肉的形状，是否有完整切除和适当的组织学评估，有无不良的组织学特征，病人手术死亡率和发病率的风险，以及病人的偏好。