颈椎椎曲异常综合症诊疗指南
内容摘要
颈椎椎曲异常综合症诊疗指南规定了颈椎椎曲异常综合征的诊断、治疗与疗效评定。
定义
颈椎椎曲异常综合征是指慢性劳损，颈部肌力失衡，导致颈椎椎体旋转倾斜、椎曲异常、椎间孔变窄，刺激到颈神经、相邻的交感神经以及椎动脉，出现的系列症候群。
颈椎椎曲异常综合征以往称“颈椎失稳症”，属中医“颈肩痛”、“颈项痹”或“眩晕”等范畴。
诊断
诊断要点
病史：多见于长期伏案、高枕的各年龄段人群，其中以中老年居多，常与风寒湿刺激、慢性劳损、咽喉部感染、颈部外伤等有关。
临床表现：颈椎椎曲异常综合征临床上可分为神经根型和椎动脉型。
症状：神经根型主要表现为与臂丛神经分布区相一致的感觉、运动障碍及反射变化。临床症状可见颈部单侧局限性疼痛，颈根部呈电击样向肩、上臂、前臂乃至手指放射，且有麻木感。疼痛呈酸痛、灼痛或电击样痛，颈部后伸、咳嗽，甚至增加腹压时疼痛可加重，上肢沉重，酸软无力，持物易坠落。
椎动脉型临床可见随头颈部体位改变而引起眩晕，颈枕部或枕顶部发作性头痛，视力减退、耳鸣、听力下降，可有猝倒发作。常因头部活动到某一位置时诱发或加重，颈部旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。
体征：神经根型检查可见颈部明显僵硬，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角和胸大肌区常有压痛，上肢和手指的感觉减退，可有肌肉萎缩。可有受累神经根支配的腱反射减弱或消失。臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验均可阳性。
椎动脉型检查时可见头部后仰和旋转时，眩晕等症状发作或加重。
影像学检查
1 X线检查
可见颈椎生理曲度减小、消失、反弓或增大，呈Ⅱ—V级改变，椎间孔变窄。
2 CT检查
可清楚地显示椎间盘突出及脊神经根受压情况。
3 MRI检查
可以从颈椎的矢状面、横断面及冠状面观察椎管内结构的改变，对脊髓、椎间盘组织显示清晰。
4 辅助检查
神经肌电图检查：神经根型可见受累的神经根支配肌节出现低电压、多相运动电位等。正中神经、尺神经的传导速度可有不同程度的降低。因颈椎退变增生的节段不同，受累的神经根亦有所不同，临床上最常见的是颈5—6和颈6—7节段。
经颅多普勒检查：椎动脉型可提示椎基底动脉供血不全或障碍，对本型颈椎椎曲异常综合征的诊断有重大意义。
脑血流图检查：对椎动脉型颈椎椎曲异常综合征的诊断有参考价值。多在颈椎自然位和转颈位检查，如出现主波峰角变圆、重搏波峰低或消失，主波上升时间延长，波幅降低侧提示椎基底动脉供血不足或障碍。
鉴别诊断
颈肋综合征
多因第七颈椎横突过长或有颈肋的机械压迫，前斜角肌痉挛压迫臂丛神经和锁骨下动脉而产生。主要表现为手指发凉、发紫或苍白，高举患肢时症状减轻，Adson试验阳性。X线摄片示第七颈椎横突过长或横突外端有游离小肋骨。
颈肌筋膜炎
颈部剧痛广泛，但无明显放射痛。少有麻痛，若有麻木区不按脊神经节段分布，无腱反射异常。X线摄片多未见异常。抗炎药物有效。
肩周炎
多见于50岁左右患者。肩部疼痛，活动受限，一般不向前臂放射。压痛点多在肱二头肌短头、喙突附着处及肱二头肌长头腱鞘部。
胸廓出口综合征
本病疼痛多呈针刺样或烧灼样，可出现典型的臂丛神经痛。疼痛受压点多向患侧颈部、腋下、前臂内侧及手部放射。患侧手高举而不耸时，锁骨动脉受压，出现手部皮肤变冷、苍白，甚至出现典型的雷诺现象。
肘管综合征
临床主要表现为手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半感觉异常，通常为麻木或刺痛。检查可见手部小鱼际、骨间肌萎缩，环、小指呈爪状畸形，夹纸试验阳性，尺神经沟处Tinel征阳性。电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际及骨间肌肌电图异常。
腕管综合征
是由于正中神经在腕管内受压，导致手指麻木、疼痛和雷诺现象。与手腕过度背伸有关。突出症状是麻木，一般限于桡侧3个手指，几乎所有患者在夜间发作或加剧，影响睡眠。腕管韧带加压试验与腕关节背屈试验阳性，但颈神经根牵拉和压顶试验阴性。
梅尼埃综合征
为内耳膜迷路积水，表现为发作性眩晕，波动性听力减退及耳鸣。其特点是耳鸣加重后眩晕发作，眩晕发作后耳鸣逐渐减轻或消失。耳喉鼻科可协助诊断。
脑动脉硬化
有大脑皮层功能减退症状，如头晕、记忆减退，与颈椎活动无关。多伴有眼底动脉、主动脉、冠状动脉硬化的症状。血压特点是舒张压高，收缩压低，即脉压差减少。血清总胆固醇量增高，总胆固醇与磷脂的比值增高，β-脂蛋白和甘油三酯增高等。
颅内肿瘤
第四脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，患者转头时可突发眩晕。常有头痛、呕吐等颅内压增高征。头颅CT检查可发现肿瘤病灶。
神经根型颈椎椎曲异常综合征、急性斜颈、钩椎关节紊乱症、急性颈椎间盘突出症。
辨证
风寒痹阻证
颈项强硬，活动不利，疼痛由颈项窜至肩或上肢，遇寒痛甚。舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。
经络虚寒证
上肢麻木、疼痛，以麻木为主，兼四肢欠温，疲倦乏力，怕冷。舌肥大，苔薄白，脉沉细。
肝阳上亢证
头晕目眩，耳鸣多梦，肢体麻木，情绪激动时易诱发。舌红少津，脉细弦。
气血亏虚证
头昏眼花，面色苍白，气短乏力。舌质淡，脉细无力。
痰湿中阻证
头晕头痛，四肢沉重乏力，神倦懒言，呕恶痰涎，纳差腹胀。苔厚腻，脉弦细。
治疗
治疗原则
以理筋、调曲、练功为原则。
治疗方法
理筋疗法
药熨法：在颈背部进行药熨，以改善肌肉功能。可将活血化瘀、温经通络的中药打成粗粉，加酒、醋各半拌匀，加热后纱布包裹，在病变局部热熨致皮肤潮红。每天1次，每次30分钟，10天一个疗程，休息1天，再行第二疗程。
针刺法：取大椎、关元、气海、足三里、阿是穴等穴位，可配合电针治疗，每天1次，每次30分钟，10天一个疗程，休息1天，再行第二疗程。
推拿法：对症状较轻者可行 法、拿法、揉法等手法放松颈项部肌群。
拔罐法：可取肩井穴、大椎穴、天宗穴、肩贞穴等进行拔罐治疗。
正脊调曲疗法
正脊骨法：基本手法有“牵颈折顶法”、“颈椎旋提法”。“牵颈折顶法”每天1次，10天一个疗程，休息1天，再行第二疗程。“颈椎旋提法”据病情选用。
牵引调曲法：行卧位颈椎布兜牵引法，每天1-2次，10天一个疗程，休息1天再行第二疗程。
药物疗法
分证论治
风寒痹阻证
治法：祛风散寒，通络止痛。
主方：葛根汤（《伤寒论》）加减。
经络虚寒证
治法：益气温经，和营通痹。
主方：黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。
肝阳上亢证
治法：平肝潜阳，熄风止痉。
主方：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）加减。
气血亏虚证
治法：益气养血，提升清阳
主方：益气聪明汤（《证治准绳》）加减。
痰湿中阻证
治法：化痰利湿，舒筋通络。
主方：温胆汤（《三因极一病证方论》）加减。
中成药
选用具有活血祛瘀，通络止痛或补益肝肾作用的中成药，如“颈舒颗粒”或“颈舒康颗粒”，也可局部敷贴活血止痛类膏药如“消痛贴膏”。
练功疗法
练功疗法是巩固疗效、防止复发的重要手段。可选用“健脊强身十八式”中第一式至第七式和第十八式之一进行康复训练。（图示见本《指南》附录C，以下各病同）（推荐级别：强推荐）
注意事项
颈椎椎曲异常综合征正脊调曲治疗一般1个疗程显效，2个疗程复查X线摄片观察椎曲恢复程度。疗效观察为2-6疗程。肌肉神经功能恢复靠自主练功。
推拿手法治疗宜柔和，切忌暴力。
椎动脉型椎曲病理反弓的患者，不宜使用旋转颈椎的手法。
药熨时温度以患者适应为宜，不能过烫，避免烫伤；所用药物尽量选择对皮肤刺激小的，熨后如局部皮肤有红点、出现过敏反应者，需停用本法。
疗效评定标准
治愈：症状、体征消失；青壮年颈曲恢复到Ⅰ-Ⅱ级者，中老年颈曲改善2级以上者。
好转：症状、体征减轻；青壮年颈椎曲较治疗前改善2级以上，中老年颈曲有改善或改善1级者。
未愈：症状、体征和椎曲无改变。
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